КЛИНИЧЕСКИЙ И ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛИЗМА
Методические рекомендации
Москва 1984
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Научно-исследовательского отдела по изучению молекулярных основ наркомании 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова И. Н. Пятницкой, Т. В. Чернобровкиной, Н. Г. Найденовой, Н. И. Лозеевой, И. И. Горюшкиным.
Алкоголизм — хроническое, прогредиентное заболевание, характеризующееся патологической зависимостью от алкоголя, в динамике которого возникают специфические психические, неврологические и соматические расстройства.
Клинические критерии алкоголизма достаточно’ хорошо разработаны и широко применяются для диагностики выраженных форм алкоголизма II—III стадии заболевания.
Однако клинический метод малоэффективен на раннних этапах алкогольной болезни, в дифференциальной диагностике между бытовым пьянством и алкоголизмом, когда сами пациенты активно скрывают и приуменьшают размеры злоупотребления спиртными напитками.
Объективная диагностика алкоголизма необходима при решении вопроса о направлении индивидуума .на лечение, если при этом имеет место заболевание, и тогда, когда можно ограничиться административными взысканиями и воспитательными мерами—если имеет место бытовое пьянство.
Трудно переоценить роль объективной диагностики алкоголизма при таких важных профессиях как водители, летчики, моряки и др. Отсутствие четко дифференцированных, специфических соматических, неврологических и психических симптомов на ранних этапах заболевания позволяет больным уклониться от наблюдения у врача—нарколога и в лучшем случае лечиться у терапевтов, невропатологов по поводу различных сопутствующих алкоголизму самотоневрологических расстройств—гипертонии, болей в области^сердца, язвенной болезни желудка, гастритов, холециститов, неврастении, расстройств сна, раздражительности и др. ‘
Клиническая диагностика алкоголизма бывает затруднительна не только на этапе бытового пьянства и I стадии, но и’ во II стадии заболевания в условиях амбулаторной практики, при установке пациентов на сокрытие злоупотребления, когда больные отказываются от стационарного обследования. Также бывает затруднительно и решать вопросы о глубине и устойчивости ремиссии после стационарного лечения при одно-двухразовом посещении пациентом диспансера.
Для решения всех этих сложных вопросов предлагается довольно простой биохимический метод ферментативной диагностики алкоголизма, который может проводиться как амбулаторно, так и стационарно. Ферментативные показатели различны по количественным показателям на уровне (бытового пьянства, I, II и III стадий заболевания, в ремиссии.
Однако, прежде чем представить метод ферментативной диагностики алкоголизма, мы изложим клинические критерии стадий алкоголизма, которые четко коррелируют с определенными ферментативными характеристиками крови.
В клинике алкоголизма (по классификации А. А. Портно-ва и И. Н. Пятницкой) выделяются три стадии: I стадия— начальная—неврастеническая; II стадия—средняя—наркома-ническая, III стадия—исходная—энцефалопатическая.
Клинику алкоголизма составляют четыре основных синдрома:
I—синдром измененной реактивности, показывает, что в ответ на хроническую интоксикацию алкоголем организм дает качественно иную реакцию, нежели здоровый человек при редком или умеренном употреблении алкоголЯэ—а—не более 1—2-х раз в месяц—и клиническая картина опьянения соответствует легкой или средней степени опьянения.
В синдром измененной реактивности входят:
а) синдром измененной толерантности—это или максимальное возрастание переносимости (как разовой, так и суточной) алкоголя,—или падение толерантности с длительностью болезни;
б) симптом исчезновения защитных реакций на передозировку алкоголя—исчезновение защитного рвотного рефлекса, исчезновение отвращения к алкоголю на следующий день после выпивки;
в) симптом изменения формы потребления алкоголя— пьянство в течение дня—утром, днем, вечером, псевдозапои, истинные запои;
г) симптом изменения формы опьянения (постепенное снижение седативного действия алкоголя и появление стимулирующего, а затем и нормализирующего действия алкоголя).
II—синдром психической зависимости .(по определению ВОЗ) указывает, что положительное психическое состояние индивидума связано с присутствием алкоголя в его организме.
В этот синдром входят:
а) симптом обсессивного (навязчивого) влечения к алкоголю—стремление к повторению опьянения, к получению алкогольной эйфории. Это стремление к эйфоризирующему действию алкоголя носит форму овладевающего представления, предвкушения радости опьянения;
б) симптом психического комфорта в опьянении (вне опьянения нарушается настроение, работоспособность, внутренний комфорт).
III—синдром физической зависимости—показывает, что физическое состояние пациента зависит от присутствия алкоголя в организме и нарушается в отсутствие спиртного.
В синдром физической зависимости входят ряд синдромов и симптомов:
а) синдром компульсивного влечения—неудержимое, патологическое, витальное ‘влечение, которое полностью руководит поведением ‘пациента, определяет его мотивацию поступков и сопровождается нарушением сом«ро-<неврологического и психического состояния;
б) синдром абстиненции—возникает при обрыве приема алкоголя и сопровождается рядом симптомов нарушения в соматической, неврологической и ‘психической сферах;
в) симптом физического комфорта в интоксикации—объективное и субъективное исчезновение всех соматических нарушений и дисфункций в опьянении.
IV—синдром’ психосоматического снижения — отражает функциональное, а в динамике болезни и органическое поражение с неврологической, соматической и психической сферах у -больных, злоупотребляющих алкоголем.
Течение алкоголизма определяется развитием вышеперечисленных синдромов болезни при продолжающемся злоупотреблении спиртными напитками. Синдромы алкоголизма формируются постепенно, на протяжении ряда лет и качественно меняются в зависимости от стадии заболевания.
Клиническая диагностика алкоголизма
Под пьянством следует понимать неумеренное употребление спиртных напитков, отрицательно влияющих ‘на труд, быт, здоровье людей и благосостояние общества в целом.
Злоупотребление алкоголем возникает из частого (1— 3 раза в неделю) употребления небольших доз спиртных напитков, поскольку постепенно возрастает толерантность, усиливается психическое влечение к алкоголю и увеличивается частота приема.
I стадия заболевания—возникает при дальнейшем возрастании толерантности («физиологический» подъем толерантности невелик—это 2—3-х кратное увеличение юношеской дозы). Возрастание переносимости алкоголя в 5—10 раз в сравнении с изначальной на протяжении ряда лет пьянства— знаменует собой переход от бытового пьянства ,к I стадии алкоголизма. Показателем возросшей толерантности является и исчезновение рвотной реакции на передозировку алкоголя. Следует оговориться, что защитная рвотная реакция иногда отсутствует, иногда бывает скоропреходящей. Но если рвота была на высоте интоксикации, затем отмечается ее отсутствие—это является патологией. Возросшая толерантность проявляется и в изменении формы потребления спиртных напитков—возникает систематический прием алкоголя. Если на этапе бытового пьянства после нескольких дней алкоголизации возникает отвращение к спиртным напиткам, то в I стадии отвращение к аклоголю исчезает и пьянство становится систематическим. На этапе I стадии заболевания, пока патологического, компульсивного влечения нет, пациенты еще могут справляться с психическим влечением к алкоголю, корригируя его моральными, этическими и социальными соображениями, что ведет к сдерживанию, упорядочиванию пьянства— употребление алкоголя в конце рабочей недели, (пятница, суббота, воскресение), после работы и т. д. При способности пить ежедневно пьянство внешне носит как будто бы эпизодический характер, но частота этих эпизодов повторяется, нарастает. Изменяется и форма опьянения, ‘появляются эпизоды состояний глубокого опьянения, когда на следующий день пациенты частично не могут вспомнить эпизоды своего состояния накануне—это «палимпсесты»—расстройство памяти на высоте интоксикации.
В первой стадии влечение к алкоголю носит обсессивный, навязчивый характер, мысли заняты «алкогольной темой»— воспоминания о выпивках, разговоры с друзьями о том, что пил, как пил, как перенес, что с этим связано и т. д. Эти мысли и разговоры подготавливают и настраивают пациента на продолженное пьянство, мешают работе, способности сосредоточиться, появляются недовольство и раздражительность, которые пациент купирует спиртным. Это—стремление к психическому комфорту, .который начинает .появляться только в состоянии опьянения. С началом алкогольной болезни состояние довольства достигается только приемом спиртного. Длительность I ‘стадии от 1 до 6 лет.
Первая стадия алкоголизма называется еще неврастенической, поскольку в результате систематического злоупотребления алкоголем появляется астенический синдромокомплекс, который может выражаться как гиперэстетической (легкая возбудимость), так и гипоэстетической формой. Астения представлена снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, повышенной раздражительностью, расстройством сна—раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха после сна, пониженным настроением, вялостью, нередко—ипо-хондричностью.
Вторая стадия алкоголизма—наркоманическая—характеризуется:
а) синдромом измененной реактивности, который представлен теми же симптомами, что и в 1-й стадии, но качественно другими. Так, возросшая толерантность достигает своего максимума в сравнении с предыдущими годами и держится на протяжении 10—15 лет на одном и том же высоком уровне (в среднем 0,6—1,5, реже 2 литра водки);
б) защитные признаки—рвота и отвращение на ‘передозировку спиртного—отсутствуют. Рвота может наступить, если принят непривычный спиртной напиток, а при соматической патологии—рвота отмечается по утрам;
в) изменение формы потребления: злоупотребление алкоголем остается систематическим, и могло бы быть ежедневным, если бы не влекло за собой социальные и семейные конфликты. Угроза социальной декомпенсации заставляет пациентов какое-то время вынужденно вести трезвый образ жизни, что внешне придает злоупотреблению характер запойного пьянства. Однако, это не истинные, а ложные запои, с вынужденным ‘перерывом по тем или иным мотивам (угроза семейной, социальной декомпенсации, отсутствие денег и т. д.);
г) изменение формы опьянения. Палимпсесты первой стадии переходят в стойкую амнезию опьянения. Утрами алкоголики не могут вспомнить, что происходило накануне после какого-то момента пьянства, происходит полное отключение сознания со стойкой амнезией. Если в начале II стадии болезни состояния амнезии возникают на максимальных дозировках спиртного, то по прошествии 5—8 лет амнезии возникают на меньших дозах. Показателем изменившейся формы опьянения является стимулирующий эффект алкоголя во II стадии—больной в опьянении подвижен, оживлен, активен, отсутствует снотворный эффект, т. е. изменяется картина алкогольного опьянения и поведенческие реакции при ней.
- Синдром психической зависимости во II стадии более интенсивен, чем в 1-й, и представлен также психическим влечением к состоянию опьянения. Психический комфорт возникает только в состоянии опьянения и психическая работоспособность .появляется при приеме некоторой индивидуальной дозы, а вне опьянения резко падает. Однако поскольку утрата количественного контроля полностью отсутствует, то продолжение приема алкоголя приводит к передозировке и к нарушению психических функций.
- Синдром физической зависимости появляется только во II стадии заболевания и включает в себя:
а) физическое, компульсивное влечение.,к алкоголю, которое по своей интенсивности сходно с витальным и сопровождается психическим напряжением, беспокойством, злобным или тревожным аффектом, вегетативным возбуждением— расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, повышением кровяного давления. Компульсивное, патологическое влечение входит в структуру абстинентного синдрома, а также самостоятельно возникает на спаде опьянения и в ремиссии;
б) способность к физическому комфорту в опьянении. Вне опьянения больной чувствует себя вялым, разбитым, испытывает неприятные, болезненные ощущения в теле, сопровождающиеся гипотонией мышечной и артериальной, дизритмией пульса, брадикардией. С ‘приемом очередной дозы алкоголя эти явления проходят;
в) абстинентный синдром развивается в процессе алкогольной болезни.постепенно и несколько запаздывает в ‘сравнении с формированием ко,мпульсивного влечения. Абстинентный синдром .возникает при лишении алкоголя и протекает во II стадии заболевания .на фоне симпатоадреналового возбуждения—расширение зрачков, выраженный гипергидроз, крупный тремор вытянутых .рук, закрытых век, кончика языка, повышение сухожильных рефлексов, мышечная и сосудистая гипертензия, боли в сердце, тахикардия, повышение диуреза, жажда, расстройства аппетита. В абстиненции у больных характерна гиперемия лица, возможен умеренный подъем температуры, боли в желудке, в области печени, желудочно-кишечная дисфункция. В психическом статусе выражено беспокойство, тревожность, напряжение, переживание собственной вины, кататимное восприятие окружающего, подавленность, расстройства сна, кошмарные сновидения с пробуждением среди ночи приступами сердцебиения. Длительность абстинеции 3—7 дней.
В динамике II стадии алкоголизма появляются изменения в соматической, неврологической и психической сферах. Из соматических расстройств первое место занимает алкогольная гипертония, алкогольная кардиалгия и ‘кардиопатия с вегетативными расстройствами, токсический алкогольный трахео-бронхит, гастриты, язвенная болезнь желудка, алкогольное поражение печени. Из .неврологических поражений — алкогольные полиневриты, полирадикулиты. Со стороны психической сферы происходит патологическое развитие личности, исходя из характерологических свойств индивидуума—астеническая, истерическая, эксплозивная и апатическая форма патологического развития личности.
Длительность II стадии—10—20 лет.
Третья стадия алкоголизма—исходная, энцефалопатиче-ская—характеризуется истощением симпатической и парасимпатической нервной системы, что отражается и на основных синдромах:
- Синдром измененной реактивности наиболее наглядно отражает наступившее истощение—а) происходит падение
толерантности и доза алкоголя (как разовая, так и суточная) начинает приближаться к изначальной физиологической;
б) защитные механизмы полностью отсутствуют. Рвота, которая может появляться в опьянении или похмельи, является показателем церебральной ‘ил:и соматической патологии;
в) изменение формы опьянения: это или ежедневное пьянство малыми дозами или появление истинных запоев—с прогрессирующим падением толерантности к концу запоев (запой начинается с малых доз водки, а кончается вином, пивом). Длительность запоя 3—10 дней, с перерывом 2—3—5 дней;
г) изменение формы опьянения заключается в том, что алкоголь перестает оказывать стимулирующее действие, спиртное лишь умеренно тонизирует, нормализует состояние пациентов. Амнезии развиваются на малых дозах и становятся обязательными.
- Синдром психической зависимости в III стадии заболевания маскируется и подавляется другими симптомами зависимости:
а) психическое влечение доказывается частотой рецидивов пьянства. Больные из-за слабоумия не могут определять не только количество выпитого, но и где, когда, с кем можно пить. Появляются на работу в нетрезвом виде, пьют в неподходящих местах;
б) психический комфорт испытывается больными только в состоянии интоксикации.
- Синдром физической зависимости также отражает общесистемное истощение:
а) физическое, компульсивное влечение становится неуправляемым и определяет всю жизнь больного. Наступившее интеллектуальное снижение способствует продолжению пьянства и отсутствию борьбы мотивов;
в) физический комфорт возможен только в опьянении. Вне опьянения пациенты чувствуют себя разбитыми, немощными, больными;
в) абстинентный синдром протекает на фоне симпатоадреналового истощения: пациенты вялы, ослаблены, часты коллаптоидные состояния. Психическое состояние характеризуется депрессивным фоном настроения, подавленностью, стойкой бессонницей, ипохондричностью. Со стороны сомати-ки: отсутствие аппетита, запоры (или поносы), иктеричность кожи, увеличение и болезненность в области печени. Постоянный синдром—гипотония, брадикардия. Из неврологических расстройств—грубый, крупноразмашистый тремор, атаксия, грубые координаторные нарушения, холодность и синюш-ность кожных-покровов, холодный пот, мышечная гипотония. Абстиненция затяжная, вялая, до 2-х недель.
Как следствие алкогольной .болезни, нивелируются личностные особенности, появляются выраженные признаки алкогольной энцефалопатии. Чаще возникают алкогольные психозы, в том числе алкогольный галлюциноз с тенденцией к затяжному течению, психоз типа Корсаковского. Из неврологических поражений—токсические арахноидиты, полиневриты, признаки атрофии головного мозга. В исходной стадии стойки сердечно-сосудистые заболевания—стенокардия, инфаркт миокарда, склероз венечных сосудов. Развивается пневмо-склероз, часты пневмонии. Поражаются все органы—желудок (атрофические, ахилические гастриты), поджелудочная железа (острый и хронический панкреатиты), печень (цирроз с функциональной недостаточностью).
Таким образом, больной алкоголизмом оказывается в сфере медицинского ‘воздействия, будучи достаточно запущенным и отягощенным как ‘биологически, так и социально. Поэтому ранняя диагностика алкоголизма, когда эффективность его лечения наиболее высока, возможность дифференциальной диагностики форм алкогольной интоксикации—бытовое пьянство или алкогольная болезнь—обнаружение предвестников рецидива или срыва ремиссии—является одной из актуальных проблем наркологии. При этом, однако, одними чисто клиническими способами эти задачи нередко неразрешимы. С целью вспомогательных объективных критериев к клиническим методам определения алкогольной болезни предлагается биохимический, ферментативный способ диагностики алкоголизма.
Ферментативный способ объективной диагностики алкоголизма
Предлагаемый биохимический способ диагностики алкоголизма основан на определении в сыворотке крови обследуемого активности трех ферментов, а именно: гамма—глута-милтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аламинаминотрансферазы (АЛТ). Полученные значения активности этих ферментов сопоставляются с нормой, рассчитанной идентичными методами для группы практически здоровых лиц соответствующей возрастной категории. Диагноз «болен алкоголизмом» ‘или «алкоголизма нет» ставится по степени отклонения вышеуказанного комплекса ферментов от нормы. Повторное 3—4 ‘разовое обследование с интервалом в 2—3 дня существенно увеличивает надежность установления диагноза заболевания.
Настоящий ферментативный способ диагностики разработан группой соавторов: Т. ‘В. Чернобровкиной, И. Н. Пятницкой, В. В. Куликовым, И. И. Горюшкиным, В. И. Ивановым и Н. И. Малаховой (Лозеевой)—авторское свидетельство № 762858, 1980 г., приоритет от 28.12.78 г., при непосредственном участии Н. Г. Найденовой.
При сопоставлении результатов клинического и биохимического (ферментативного) анализа больных алкоголизмом было показано, что умеренно увеличенная в сравнении с нормой активность сывороточной ГГТ, снижающаяся в периоды роадержания от алкоголя, при остающихся в пределах границ нормы (уровнях ‘активности АСТ и АЛТ, свидетельствует о продолжительной, предшествующей обследованию, йлкогольной интоксикации. При этом возможна нечетко кли-цически выраженная вегетативная симптоматика как показатель алкогольной интоксикации. Но это характерно для злоупотребления алкоголем в форме «бытового пьянства», переходной фазы к началу 1-й стадии алкоголизма. Признаков алкоголизма как болезни еще нет.
^Дальнейшее увеличение активности ГГТ, (до 10 раз), но значительно .медленнее снижающееся при воздержании от алкоголя, наряду с активностью АСТ, остающейся в пределах границ нормы или умеренно возрастающей—характерно для 1-й стадии, а также для больных алкоголизмом с началом, формирования абстинентного синдрома (переходная от I ко II стадии алкоголизма).
; Резкое увеличение активности ГГТ, (до 30 раз), а также возрастание АСТ за пределы границ нормы, при АЛТ, остающейся в пределах верхней границы нормы или умеренно по-вйшенной—признак сформировавшегося абстинентного синдрома, то есть II стадии алкоголизма.
Диагностическая ценность данных ферментативных критериев при переходе алкоголизма из II стадии в III существенно снижается, так как на этих этапах падает толерантность к алкоголю, а сам алкоголизм все сильнее обрастает соматической ‘и психоорганической патологией, при которых возможны как повышенные значения каждого из ферментов:
ГГТ, АСТ и АЛТ—вследствие, например, острого или хрони-, чеокого алкогольного гепатита, так .и низкие значения, характерные, например, для цирроза печени.
Было также обнаружено, что величина отклонения активности ГГТ и АСТ при алкоголизме зависит и от состояния больного в момент взятия у него крови для биохимического анализа. Так, максимальные увеличения ферментных показателей отмечаются в период наиболее ярко выраженной абсти-ненции, а менее значительные (сглаженные)—в интоксикации и ремиссии.
Все эти наблюдения послужили основанием к использованию показателей изменения активности сывороточных ГГТ и АСТ в качестве диагностических критериев этапов формирования алкоголизма и состояний больного в момент обследования. Учитывая факт увеличения активности АЛТ главным образом у больных алкоголизмом в конце II стадии—начале III, когда алкоголизм уже представлен множественными соматическими расстройствами, этот показатель используется преимущественно для контроля за соматической патологией.
Таким образом, обнаруженное уже при одноразовом анализе увеличение активности ГГТ в сыворотке крови соматически здорового и не .предъявляющего жалоб обследуемого, может свидетельствовать о начале заболевания алкоголизмом, тогда как увеличение ГГТ в сочетании с повышением АСТ, при уровне активности АЛТ, лишь незначительно выводящем за пределы ‘верхней границы нормы—может являться признаком II стадии алкоголизма. ;
Изучение динамики изменений активности ферментов у больных алкоголизмом с интервалом в 2—3 дня выявило/существование неустойчивости, колебаний уровня активнцсти ферментов в течение 5—10 дней обследования. Это обусловлено, по-видимому, адаптационными изменениями функциональных систем организма, в частности, печени, при хронической интоксикация алкоголем. Колебания показателей/подтверждают их связь с интоксикационным, меняющимся фак^ тором вредности (для стабильной патологии характерна медленная динамика ‘показателей). Сам факт колебания ферментных показателей сыворотки крови не только подтверждает диагноз алкоголизма, но, кроме того, может свидетельствовать о тайном злоупотреблении спиртными налитками.
Проведение двух-трех доследовании сыворотки крови в амбулаторных условиях при продолжающемся злоупотреблении алкоголем позволит выявить у обследуемого выраженг ные то подъемы, то падения уровней активности изучаемых ферментов, связанные со сменой состояний интоксикации, похмелья, абстиненции, что у здорового человека или у соматического больного, не злоупотребляющего алкоголем, не наблюдается никогда. При воздержании от употребления алкоголя могут наблюдаться стабильно повышенные или медленно снижающиеся значения активности ГГТ и АСТ, в зависимости от продолжительности воздержания.
Таким образом, для хронического алкоголизма является характерным и специфичным не только отклонение от нормы каждого из оцениваемых нами сывороточных ферментов (ГГТ, АСТ или АЛТ), взятых отдельно. Отличительной особенностью алкоголизма, позволяющей объективно выявить формирующуюся или сформированную зависимость от алкоголя, является изменение активности сочетания этих сывороточных ферментов, то есть реакция всего этого энзимоком-плекса (как абсолютное значение отклонений активности от нормы, так и своеобразие динамики колебаний активности ферментов в течение 2—3-кратного повторного обследования).
Указанный ферментный комплекс составляет минимальный набор показателей, позволяющий выявить клинически бессимптомно протекающие функциональные изменения (или нарушения) печени, сопровождающие злоупотребление алкоголем. Особенно важно то, что эти ‘изменения активности предлагаемого энзимокомплекса проявляются уже на раннем этапе формирования заболевания, когда клинические симптомы нечетки и могут отрицаться больным, как, впрочем, и сам факт злоупотребления спиртным.
Следует также отметить, что дополнительные параметры биохимического анализа сыворотки крови подэкспертного (такие как активность глутаматдегидрогеназы и изофермен-тов креантинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, содержание белковых и иммунных фракций, липопротеидный профиль и некоторые показатели нейромедиаторного обмена) могут явиться ‘индикаторами определенной соматической осложнен-ности, вовлечения в патогенез алкоголизма наиболее уязвимого органа или системы. Эти параметры, как дополнительные, могут служить указанием на преимущественную (или избирательную) тропность алкоголя в данном организме (например, гепато-, кардио-, нейротропность и т. д.).
Диагностические интервалы, предлагаемые нами в качестве критериев оценки заболевания алкоголизмом и его стадий, представлены в таблице № 1.
Таблица № .1
Диагностические пределы ферментных показателей сыворотки крови
ГГТ АСТ АЛТ
Алкоголизма нет Алкоголизм 1-й стадии
Алкологизм 2-й стадии |
(0,2-1,6) М |
(0,4—1,5) М |
1,7 М и более (0,6-1,8) М
4-колебаиия активности >0,6М 2,4 М и более 1,6 М и более 4-кслебания актив ности>0.6М |
(6,3-1,9) М (0,7-1,9) М
(0.9-2,2) М |
Диагностические границы активности ферментов приведены нами в М, где М—унифицированное обозначение средней арифметической величины активности в норме, рассчитанной для группы здоровых лиц в любой конкретной лаборатории, независимо от используемого метода.
Диагноз алкоголизма 1-й стадии устанавливают при увеличении активности ГГТ в сыворотке крови обследуемого более, чем в 1,7 раза по сравнению с М (нормой), хотя бы в одной из трех проб крови, взятой на протяжении 5—10-дневного периода обследованния, а также с учетом колебания активности ГГТ (увеличения или уменьшения ее при повторных анализах) ‘не менее, чем на 0,6 от величины М. При этом, активность АСТ может находиться в пределах 0,6—1,8 М, а активность АЛТ—в пределах 0,7—1,9 М, т. е. не выходить за пределы границ нормы.
Диагноз алкоголизма 2-й стадии устанавливают при увеличении, хотя бы в одной из трех проб, активности ГГТ и АСТ свыше 2,4 и 1,6 М, соответственно, и при выявленных колебаниях активности этих ферментов в динамике обследования не менее, чем на 0,6 М. При этом активность АЛТ может оставаться в ‘пределах, незначительно превышающих норму.
Критерии для диагноза алкоголизма 3-й стадии нами не приводятся, так как сопутствующая этому этапу алкоголизма соматическая патология обусловливает свой ферментный профиль сыворотки крови, маскирующий и/или искажающий реакцию указанных ферментов на хроническую интоксикацию алкоголем. Кроме того, клиническая диагностика алкоголизма 3-й стадии не ‘представляет трудностей.
Что касается сложности диагностики с ‘помощью ферментного анализа переходных фаз стадий алкоголизма: перехода от 1-й ко 2-й, от 2-й к 3-й—то эта сложность заключена в самой «размытости» клинических критериев и в том, что отсутствие резко очерченных граней и переходов—специфика ^ алкоголизма как заболевания процессуального, то есть непрерывного и единого. Поэтому, каким бы простым ни казался энзимологический подход в решении проблемы диагноза, диагностика должна оставаться по-прежнему в руках наркологов, а не одних только биохимиков.
Как указывалось выше, исследование активности АЛТ проводится для контроля за патологией ‘внутренних органов. Поскольку увеличение активности одновременно трех’фермен-тов может встречаться не только при алкоголизме 111-й стадии (обязательно сопровождающемся патологией внутренних органов), но и при болезнях внутренних органов неалкогольной этиологии—этот факт при эпидемиологическом обследовании позволяет выявить больных с соматической патологией (сопутствующей или не сопутствующей алкоголизму) и дифференцировать их от злоупотребляющих алкоголем в форме бытового пьянства и от больных алкоголизмом 1-й и П-й стадии. При алкоголизме 1-й стадии, в тех случаях, когда активность ГГТ в первом обследовании окажется в пределах нормы, вероятность ошибочного диагноза «здоров» существенно снижается при обнаружении нестабильности измененной активности этого фермента при повторных обследованиях.
Аналогично, ,при диагностике алкоголизма П-й стддии ошибка диагноза «алкоголизм 1-й стадии» для тех, у кого активность ГГТ укладывается в границы колебаний, характерных для 1-й стадии, существенно снижается за счет параллельной оценки активности АСТ и пределов ее колебаний в динамике. При динамическом обследовании соматических больных, не злоупотребляющих алкоголем, изменение активности этих ферментов длительно остается на высоком уровне и не имеет такого характера колебаний, как при предшествовавшем обследованию злоупотреблении алкоголем. Остается только добавить, что при алкоголизме 111-й стадии (если такие обследуемые направлены на экспертизу и встала необходимость подтверждения диагноза) активность ГГТ и/или АСТ лишь в части случаев повышена в большей степени, чем при П-й стадии. Нередко активность изучаемых ферментов может приближаться к границам 1-й стадии или даже оставаться в норме и на нижних границах нормы. Подобное может быть объяснено наличием у этих больных серьезных функциональных нарушений печени (срыв адаптации, стадия декомпенсации), что подтверждается клинически и биохимически по ряду дополнительных функциональных тестов (гепатомегалия, боли в печени, изменения белковых фракций сыворотки и иммуноглобулинов, уевиридинов^ая и бромсульфалеиновая экскреторные пробы).
Пример конкретного выполнения
Ферментный способ диагностики рекомендуется применять как вспомогательный объективный критерий в клинически сложных и в экспертных случаях. Существенным условием надежности ферментативного диагноза у обследуемых, экспортируемых и др. является отсутствие объективно выраженной соматической патологии. Обследованию не подвергаются лица, .перенесшие болезнь Боткина и др. хронические заболевания печени,
Материалом исследования служит негемолизированная сыворотка крови, взятая из локтевой вены натощак. После образования сгустка (инкубация при 37° С 15—30 мин.) сыворотку отделяют повторным центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин и используют для определения активности ферментов. Активность ферментов определяют спектрофотометрически или колориметрически и выражают в международных единицах (МЕ) на литр сыворотки. Диагноз устанавливают, используя диагностические критерии, указанные в таблице № 1.
Отличительной особенностью предлагаемого способа диагностики алкоголизма является ‘ оценка комплекса объективных (измеряемых количественно) параметров, а именно, определение активности трех сывороточных ферментов, и динамики отклонений этих величин от нормальных показателей активности и от величин, полученных при первом анализе. В отличие от использования для диагноза активности одного фермента, например только ГГТ, увеличение общего числа учитываемых параметров в диагностике—существенно повышает ее достоверность. Кроме того, закономерность динамики изменения активности изумаеммх ферментов (резкие колебания, «всплески») указывает на факт ^болезни (зависимости от алкоголя), а количественная-характеристика изменений— на ‘стадию (давность) [Процесса. Достоверность предлагаемого способа диагностики алкоголизма подтверждена клинически и катамнестически. Данный способ диагностики алкоголизма прост, объективен, доступен к использованию в амбулаторных условиях, что способствует ловышению эффективности алкогольной терапии и ‘профилактики тяжелых медико-социальных последствий алкоголизма. Предлагаемый тест может использоваться в качестве теста на скрываемое злоупотребление алкоголем при массовом профессиональном отборе.
Внедрение предлагаемого способа диагностики в медицинскую практику экономически выгодно, так как может осуществляться амбулаторно, не требует дорогостоящей импортной аппаратуры, высококвалифицированных кадров, а также дополнительных расходов на уход и содержание больных, поступающих на экспертизу. Кроме того, больной может оставаться в сфере производства и после установления диагноза. В этих случаях эффективность амбулаторного лечения рано выявленного алкоголизма будет особенно высока.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: