Мишени психотерапии в наркологии
Ю. В. Валентик
Личность мы рассматриваем не как статичное образование, а как развивающийся на психобиологической основе процесс организации опыта социального и индивидуального существования. Это определенная инстанция в психике человека, направляющая его существование в соответствии с приобретенным процессуальным личным опытом. Личность неоднородна и состоит из качественно своеобразных частей — личностных статусов (ЛС). Универсальные личностные статусы, составляющие нормативную структуру личности, формируются в ходе жизненного цикла человека ( ЛС «Я — Телесное»; ЛС «Я — Ребенок»; ЛС «Я — Мужчина/Женщина»; ЛС «Я -Партнер (Муж/Жена)»; ЛС «Я — Родитель (Отец/Мать)»; ЛС «Я -Член групп (Профессионал и т.д.)»). В ходе хронической болезни (зависимость от психоактивных веществ — ПАВ), как правило, формируется патологический личностный статус. Разнонаправленность процессов, составляющих личность и «Я», неизбежным образом ведет к «естественной» амбивалентности человека, страданию из-за внутриличностных конфликтов и отсутствия переживания психической цельности.
Мишени психотерапии на психобиологическом уровне функционирования
Психотерапевтически значим психобиологический уровень функционирования пациента (процессы которого субъективно воспринимаются пациентом как «текущие во мне», внутри организма). В личности он представлен преимущественно ЛС «Я — Телесным», где фиксируются основные потребностные циклы организма. Процессы, отражающие патологические потребности, организуются в «Я — Патологическое». В случае зависимости от ПАВ, например, при алкоголизме, таким ведущим процессом, отражающим патологическую потребность в алкоголе, является патологическое влечение к алкоголю (Валентик Ю.В., 1984; Альтшулер В. Б., 1985; А.М. Ludwig, 1984, и др.). Инвариантная динамика ПВА клинически проявлялась в виде циклически повторяющихся фаз (состояний):
1) фаза манифестации (разрядки) ПВА;
2) фаза дезактуализации ПВА;
3) фаза отсутствия (латентного) ПВА;
4) фаза актуализации ПВА.
Манифестация ПВА приводила либо к приему алкоголя, либо после поведенческой разрядки к временной редукции ПВА.
Последовательность и взаимная обусловленность данных патологических состояний в структуре процесса оставалась неизменной. Со временем попытки больных нарушить закономерное чередование данных состояний становились все менее успешными, а циклически меняющиеся состояния становились субъективно неизбежными и главными событиями его существования. Формировалась установка на неизбежность следующей выпивки в случае актуализации ПВА. Игнорирование необходимости нейтрализации данного круга явлений в процессе психотерапии ставило под вопрос не только ее эффективность, но и саму возможность последующей организации психотерапевтического процесса.
Мишени психотерапии на психологическом уровне функционирования
Принято считать, что изменения мышления у больных алкоголизмом невелики. Как правило, упоминается оскудение и примитивиза-ция мыслительных процессов (Бобров А. П., 1990). На наш взгляд, эти особенности связаны с тем, на каком этапе проводится исследование. Если в психологическом статусе доминируют патологические процессы — результат будет сходным. Если доминируют нормативные процессы, то результат может оказаться иным. Существенно более важной является качественная трансформация мыслительных процессов, которую можно обозначить как мифологизация мышления. Мифологизация возникает на основе невозможности объяснить свое поведение с помощью формальной логики, когда оно определяется патологическим ЛС и противоречит сознательно декларируемым намерениям. Отсюда и вытекает приписывание причин своих поступков действию внешних сил и обстоятельств, формируется сдвиг в экстер-нальность, снятие ответственности с себя (Магун В. С., 1983). Прошлое становится необъяснимым, а будущее — непредсказуемым.
Психологический уровень функционирования пациента особенно важен в психотерапевтическом плане. В ходе алкоголизма возникает совокупность патологических динамических тенденций, организующихся в патологический ЛС или алкогольную «субличность» (А55а§юИ К., 1982). Это «алкогольное «Я», формирующееся в ходе повторяющихся алкогольных эксцессов и алкогольной деятельности пациентов. Алкогольное «Я» («АЯ») у большинства пациентов, по мере течения алкоголизма, становится относительно контрастным по отношению к другому полюсу личности пациента, включающему нормативные до-болезненные личностные статусы — нормативному «Я» («НЯ»). Нормативная личностная регуляция и «НЯ» пациента при прогрессирова-нии алкоголизма во все большей степени вступают в противоречие с формирующимся «АЯ». Их столкновение порождает внутренние конфликты и амбивалентные тенденции. На бытовом уровне на это в первую очередь обращают внимание матери и жены больных алкоголизмом, которые сообщают, что имеют дело как бы с двумя разными людьми. Один из них — тот, который не пьет, которого они по-прежнему любят и ценят, а другой — это тот же самый человек, но находящийся в алкогольном эксцессе или в непосредственной близости от него и являющийся во многих отношениях антиподом первого. Такое «раздвоение» личности пациента феноменологически свидетельствует, на наш взгляд, о том, что в пределах его личности сформировалась субличность, обслуживающая его алкогольную деятельность — «АЯ». В ней консолидировался болезненный опыт: навыки алкогольного общения, алкогольные ценности, смыслы, установки и все многообразие алкогольного поведения («АЯ»).
В значительной степени изменения личности, описанные в литературе, характеризуют на самом деле не личность в целом, а лишь алкогольную субличность. Они длительное время являются обратимыми и не определяются в личностном статусе пациента вне связи с алкогольным эксцессом, вплоть до конечных этапов заболевания. Алкогольные изменения личности у большинства обследованных больных, как бы осциллируют одновременно с динамикой существования больного алкоголизмом.
Инвариантная результирующая динамика функционирования пациентов на психологическом уровне определялась попеременным доминированием «АЯ» или «НЯ»:
1) фаза доминирования алкогольного «Я»;
2) фаза диссоциированного «Я»;
3) фаза доминирования нормативного «Я»;
4) фаза диссоциированного «Я».
Фаза доминирования «АЯ» начиналась, как правило, в период, непосредственно предшествующий алкогольному эксцессу. Она продолжалась в течение эксцесса и некоторое время после его завершения. «АЯ» характеризовалось селективностью и специфической алкогольной трансформацией в сфере восприятия. В эмоциональной сфере отмечались ассоциирование и выраженная поляризации эмоций:
негативных — вокруг алкогольного абстинентного синдрома, позитивных — вокруг алкогольного опьянения. Перераспределялась интенсивность эмоционального реагирования — снижалась интенсивность эмоционального ответа на значимые нормативные стимулы. Отмечалась трансформация «моральных» эмоций. Переживания вины и стыда получали специфическое алкогольное наполнение. В мотива-ционной сфере нарастал эгоцентризм, отчетливо определяющийся во взаимоотношениях с нормативным социальным окружением. Фиксировалось смещение круга интересов и волевого контроля. В когнитивной сфере доминировал алкогольный набор ценностей и смыслов деятельности. По отношению к нормативным требованиям окружающей среды активизировалась алкогольная психологическая защита. Особое значение имели патологические установки больных, вырабатывающиеся по мере обобщения субъективного опыта болезненного алкогольного существования. Их преодоление критически важно для проведения успешной психотерапии. Переход к доминированию «АЯ» сопровождался обычно мало осознаваемым, имплицитным, неявным «знанием» о предстоящей выпивке, граничащим с уверенностью и убежденностью в том, что она состоится. Толчком к данным переживаниям обычно служили фрагменты актуализации ПВА. Выраженность, сформированность и ригидность такого рода патологических установок прямо коррелировала с успешностью предшествующего опыта борьбы с обострениями ПВА. Неудачи в борьбе приводили к автоматизации и упрочению подобных установок.
Фаза «диссоциированного «Я» в период выхода из алкогольного эксцесса сменяла предшествующую фазу актуализации «АЯ». Ее характеризовали переживания гипотимного спектра, амбивалентные проявления, переживание множественных внутриличностных конфликтов, связанных со столкновением «АЯ» и «НЯ». Алкогольные переживания приобретали некоторую чуждость, нежелательность.
Вслед за этой фазой отмечалась фаза доминирования нормативно-компенсаторных личностных процессов, сопровождающаяся социально приемлемым ответственным поведением.
Данную фазу сменяла фаза диссоциированного «Я» перехода к следующему алкогольному эксцессу. Она сопровождала изменение личностной позиции от «НЯ» к «АЯ». Ее характеризовал не депрессивный, а преимущественно тревожный аффект в сочетании с высоким уровнем напряжения и элементами дисфории: Если при доминировании «НЯ» актуализация ПВА была редкой и легко преодолевалась, то в этой фазе она становится серьезной проблемой. Одновременно актуализируются установки, ведущие к «АЯ» и цикл повторяется.
Пребывание больного в разных статусах «Я» сказывается на его понимании собственных проблем, критичности и анозогнозии. Находясь в АЯ, пациент в принципе не способен оценить себя «со стороны» как алкоголика. Для этого необходим переход на нормативную личностную позицию.
Мишени психотерапии на социальном уровне функционирования
Применительно к психотерапевтически значимому социально-психологическому уровню функционирования пациента (субъективно воспринимаемому пациентом как процессы, в которых участвует его «Я»), ведущим процессом, отражающим зависимость от алкоголя, явился процесс созависимости. Созависимость — это сложное и многогранное явление, в котором мы акцентируем внимание на процессуальных аспектах. Динамические проявления созависимости в данном случае являются примером того, как компенсаторные тенденции могут включаться в патогенез заболевания и, превращаясь в свою противоположность, поддерживать его прогрессирование.
Выделялись следующие фазы:
1) фаза набора условных отрицательных баллов;
2) дисбалансная переходная фаза;
3) фаза набора условных положительных баллов;
4) балансная переходная фаза.
В нуклеарной семье больного алкоголизмом отмечалась следующая динамика. Период, непосредственно связанный с алкогольным эксцессом, был обозначен как фаза набора условных отрицательных баллов. Он характеризовался негативным по отношению к близким поведением супруга, пребывающего в статусе доминирующего «АЯ», и набором своего рода условных отрицательных баллов.
Последующая фаза — дисбалансная переходная фаза — оказалась относительно непродолжительной. В ходе ее прекращалось алкогольное поведение, нередко — после достижения ущербом, нанесенным семейному функционированию, определенной величины.
На фоне прекращения выпивок развивалась следующая фаза — фаза набора условных положительных баллов. На протяжении ее поведение супруга, пребывающего в состоянии диссоциированного или нормативного «Я», характеризовалось высокой активностью, носящей компенсаторный характер. Больной в светлом промежутке стремился как бы набрать условные положительные баллы, нейтрализующие его предыдущее негативное поведение.
Следующая циклически развивающаяся фаза — переходная балансная фаза. Она характеризуется достижением некоторого неустойчивого равновесия в семье пьющего — в результате «искупления» им прошлых грехов и соответствующего извлечения из этих действий своих выгод близкими. Возникает состояние неустойчивого баланса. Оно одновременно означает (с молчаливого согласия сторон) момент начала движения к очередной фазе набора отрицательных баллов, т.е. к очередному эксцессу.
Динамический стереотип функционирования развивающейся созависимости может складываться в патологический процесс не только в нуклеарной семье больного алкоголизмом, но и в родительской (что особенно характерно для молодых пациентов). Наконец, они могут развиться в ближайшем микроокружении или на производстве.
Воздействие на систему созависимого семейного функционирования, помимо устранения эффекта зависимости на социально-психологическом уровне, оказывает еще и освобождающий и активизирующий эффект. Это особенно важно, поскольку в немалом числе случаев именно семья остается единственным реальным объектом надындивидуальной включенности больного алкоголизмом в процессы жизни.
Важными объектами психотерапии являются установки, формируемые в ходе лечения, или терапевтические установки. Под установкой мы понимали устойчивые психические образования, формирующиеся в ходе циклического повторения процессуальных фаз и обеспечивающие интенцию процесса, продвижение его от одной фазы к другой. Установка является мотивационным образованием, кристаллизирующимся на основе прошлого опыта и предрасполагающим к действиям, имеющим определенную направленность. Являясь преимущественно имплицитными образованиями, установки, тем не менее, эксплицитно проявляют себя в когнитивной и аффективной сферах и в поведении больных.
Терапевтические установки следует рассматривать как систему последовательных трехэтапных, тесно взаимосвязанных между собой и взаимообуславливающих друг друга установок:
1) на получение помощи и лечение;
2) на трезвость;
3) на достижение позитивных социально-значимых целей в жизни.
По содержанию они соответствуют основным традиционным этапам лечения. Тем самым они дополняют конкретные установки компенсаторных процессов и связывают воедино существование пациента до, во время и после процесса лечения.
По степени сформированности и интегрированности выделяются следующие клинические варианты основных этапных терапевтических установок: внешние, промежуточные, внутренние.
Внешние установки, как правило, являлись формальными, ситуационно обусловленными, не воспроизводились в спонтанной активности больных, отличались фрагментарностью, противоречивостью основных компонентов.
Промежуточные установки в большей степени осознавались и принимались нормативным ядром личности пациентов. Их реализация не осуществляется, однако, естественным образом, «автоматически», а требует дополнительного усилия. Реализация их зависит от каких-либо дополнительных условий (определенные жизненные события, поведение родственников, состояние здоровья).
Внутренние установки характеризовало их полное принятие пациентами с устранением конкурирующих мотивов, фиксация в процессах функционирования личности и интегрированность всех составляющих их компонентов. Они «автоматически» воспроизводились в спонтанной активности больных и, как правило, были связаны с несколькими мотивами. Для их реализации в поведении дополнительные волевые усилия не были необходимыми.
Клинические варианты изучаемых этапных терапевтических установок в целом можно было описать следующими формулами:
1) внешние установки — «не хочу, но…» (относительное доминирование алкогольного «Я»),
2) промежуточные установки — «хочу, но…» (доминирование диссоциированного «Я»),
3) внутренние установки — «хочу…», (доминирование нормативного «Я»).
Фундаментом, на котором строятся все последующие этапные терапевтические установки, является установка на получение помощи и лечения. Она состоит из двух компонентов: первый включает признание наличия у себя алкогольных проблем и поиск помощи в связи с безуспешностью попыток самостоятельного их решения; второй — формируется дольше и позднее, базируется на ясном осознании наличия у себя болезни— алкоголизма и на принятии в связи с этим решения о необходимости лечения. Кроме того, для формирования данного типа установок немаловажным условием оказались особенности конкретного лечебного учреждения, врача, характер лечения, особенности внутриотделенческого режима, взаимоотношения медицинского персонала и пациентов.
Основное содержание следующего этапа терапии — продолжение взаимодействия с нормативным «Я» пациента и формирование установок на трезвость на основе убежденности наличия у себя болезни и уяснения невозможности контролируемого пьянства и необходимости трезвости как единственного условия возможного выздоровления. Формирование установок на трезвость должно осуществляться при наличии сформированных (промежуточный, внутренний вариант) установок на получение помощи и лечения. Так, внутренние варианты установок на трезвость чаще определялись у пациентов, имевших аналогичные варианты установок на получение помощи и лечения. И, наоборот, при внешних установках на трезвость, у пациентов далее фиксировались также внешние установки на получение помощи и лечения. То есть, благоприятные варианты последующих терапевтических установок при неблагоприятных вариантах предшествующих установок, сформировать не удавалось.
Основной целью заключительного этапа лечения является формирование установок на достижение позитивных, социально-значимых целей в жизни. Они в свою очередь базируются на предшествующем лечении и поддержании трезвости. Внутренний вариант терапевтической установки на завершающем этапе лечения удавалось сформировать чаще у пациентов, у которых ранее были сформированы внутренние установки на получение помощи и лечения и на трезвость. В то же время, далеко не всегда у пациентов с четкими установками на трезвость удается автоматически сформировать внутренний вариант установок на достижение позитивных социально значимых целей. Нередко эти этапные установки «недосформированы», туманны, не содействуют закреплению больных в трезвой жизни, не переводят больного в русло доминирования нормативных процессов.
Важная задача психотерапии больных алкоголизмом заключается в том, чтобы способствовать трансформации внешних вариантов терапевтических установок во внутренние. Но для определения того, достигнута ли данная цель, необходимо располагать способом качественной и количественной оценки имеющихся у больного терапевтических установок. Это возможно с помощью теста оценки терапевтических установок (ТТУ) (Валентик Ю. В. и др., 1992). ТТУ включает шкалы позитивных ценностных мотивировок, позитивных ситуационных мотивировок, негативных мотивировок, относящиеся к трем основным блокам: получение помощи и лечение, трезвость, достижение позитивных социально значимых целей в жизни — и отражающие соответственно установки того или иного типа.
Терапевтические установки, подчеркнем еще раз, представляют собой не отдельные мотивационные образования, а воплощают тенденцию развития терапевтического процесса, являются взаимно связанными, взаимообусловливающими и поэтому взаимонеобходимыми. Лечение, как терапевтический переходный континуум процессов существования больного между жизнью с болезнью и жизнью без болезни, не может быть остановлено на полпути, а должно пройти всю дистанцию лечебного процесса с выведением больного за границы болезни.
В работах Ю. В. Валентика и В. Н. Курышова (1992) приводится описание основных терапевтических установок, представляющих континуум процесса лечения, главными из которых являются установка на получение помощи и лечение; установка на трезвость и установка на достижение позитивных социально-значимых целей.
Наиболее характерным в суммарном виде для больных с внешними вариантами терапевтических установок всех типов в когнитивной сфере является следующее: тенденция к объяснению своего пьянства внешними, второстепенными причинами; противоречивые отношения в признании у себя алкогольных проблем; некритичность в отношении к своей болезни; регулярные появления сомнений в возможности и необходимости полной трезвости; неверие в реальность для себя отказаться от спиртного; наличие общих рассуждений и мало чем реально подтверждаемых декларативных заявлений о будущем; ограничение основных своих целей на будущее ликвидацией последствий злоупотребления алкоголем; восприятие жизни без спиртного как скучной, неинтересной; недостаточный уровень рефлексии.
В аффективной сфере преобладали частные колебания настроения, нередко с дистимическим или дисфорическим оттенком; эмоционально окрашенные отрицательные переживания на протяжении всего периода лечения; чувство сожаления, скуки, утраты чего-то важного.
Поведение таких пациентов включало в себя тяготение пребыванием в стационаре; пассивное включение в лечебный процесс; скрытую оппозицию к требованиям лечебного режима; нежелание сотрудничества с врачом и медицинским персоналом; тяготение к пациентам с аналогичными взглядами; обсуждение в их кругу алкогольной тематики, в том числе опыта в применении способов, позволяющих продолжать употребление алкоголя после лечения «без вреда для здоровья»; незаинтересованное отношение к лечению; стремление поскорее забыть о том, что было связано с лечением; попытки продемонстрировать свои силы и возможности; неспособность к преодолению препятствий на пути к цели.
В суммарном виде наиболее характерным для больных с промежуточными вариантами терапевтических установок всех типов в когнитивной сфере является следующее: в основном признание у себя алкогольных проблем; частичная критика к своему состоянию; недостаточное понимание собственной роли в лечебном процессе; редкие колебания в возможности отказаться от спиртного; отсутствие надежды только на собственные силы; нередко жесткое ограничение срока предполагаемой трезвости; увязывание своей трезвости с определенными жизненными обстоятельствами; сомнение в отношении полноценности жизни при полном отказе от спиртного; понимание необходимости изменения своей жизни, но наличие сомнений, что это получится; увязывание своих успехов с определенными жизненными обстоятельствами; принципиальная способность отрефлексировать собственное намерение у большинства пациентов.
В аффективной сфере — переживание стыда за прошлое; кратковременные и неглубокие субдепрессивные состояния на фоне легкой эмоциональной неустойчивости, усиливающиеся при обсуждении своих возможностей жить в трезвости; эпизодические переживания неуверенности, тревоги и опасений за свою будущую жизнь.
Поведение таких пациентов включало в себя периодический поиск внешней помощи со стороны врача и медицинского персонала;
включенность в лечебный процесс; готовность к выполнению разнообразных обследований, лечебных процедур; в большинстве случаев предпочтение общения с положительными лидерами; поиск советов по поддержанию трезвости, стремление «подстраховаться»; повышенная зависимость от врача и от желания и мнений родственников и значимого окружения; ожидание готовых советов по поведению и действиям в различных ситуациях; затруднение при принятии самостоятельных решений.
Наиболее характерным в суммарном виде для больных с внутренними вариантами терапевтических установок всех типов в когнитивной сфере является следующее: осознание наличия болезни и в связи с этим необходимости лечения; принятие личной ответственности за успех лечения; понимание невозможности «одномоментного» излечения; заинтересованность в применении радикальных методов терапии;
возможность формирования у большинства пациентов полной убежденности в необходимости отказа от спиртного на всю оставшуюся жизнь в связи с наличием заболевания — алкоголизма; понимания, что трезвость в основном зависит только от самого человека, а не от внешних факторов и обстоятельств, твердого отстаивания своих трез-веннических убеждений; существование конкретных реально осуществимых планов на будущее; понимание необходимости самосовершенствования; осознание возможности полноценной, комфортной жизни без спиртного; высокая степень рефлексии собственных намерений.
В аффективной сфере — переживание вины и стыда за собственное алкогольное поведение на начальном этапе, в дальнейшем стабильность настроения, ощущение «облегчения», уверенности в своих возможностях, чувство приподнятости, прилива сил на завершающем этапе лечения. Поведение таких пациентов характеризовало активное включение в лечебный процесс, хороший глубокий контакт в врачом; оказание содействия медицинскому персоналу в работе с другими пациентами; проявление повышенного интереса к освоению навыков психической саморегуляции и борьбы с патологическим влечением к алкоголю; тяготение к позитивно настроенным пациентам; активное обсуждение необходимости трезвости с другими пациентами; заинтересованность в продолжительном и постоянном контакте с сотрудниками отделения после выписки; проявление намерений участвовать в работе клуба «бывших пациентов»;
в дальнейшем отчетливое стремление к приобретению личностной автономии.
Традиционная задача нарколога в процессе терапии больных алкоголизмом заключается в том, чтобы способствовать трансформации внешних вариантов терапевтических установок во внутренние. Но для определения того, достигнута ли данная цель, необходимо располагать способом качественной и количественной оценки имеющихся у больного терапевтических установок.
Это математически выверенный, стандартизованный и валидизированный клинический опросник, содержащий высказывания, которые отражают установки определенного типа, квалифицированные как таковые экспертами — клиницистами и психологами. В психологическом отношении формулировки были разделены нами на имеющие ситуативное или ценностно-смысловое содержание. В свою очередь ценностно-смысловые и ситуативные формулировки — мотивировки были распределены по векторам позитивного и негативного отношения пациента к их основному содержанию. Удалось установить на репрезентативном материале принадлежность определенного типа мотивировок к определенному типу и варианту терапевтических установок у больных алкоголизмом.
Разработанный тест для оценки терапевтических установок включает шкалы позитивных ценностных мотивировок, позитивных ситуационных мотивировок, негативных мотивировок, относящихся к трем основным блокам: получение помощи и лечение, трезвость, достижение позитивных социально-значимых целей в жизни и отражающие соответственно установки того или иного типа. С целью возможности определить наиболее грубые элементы неискренности со стороны больных, обследуемых с помощью ТТУ, в него введена шкала лжи (Ъ) из теста ММР1, хотя методически данный шаг не является безупречным.
Мотивировки — утверждения, отражающие основные этапные терапевтические установки, а также утверждения из шкалы лжи размещены в тексте теста в произвольном порядке. Испытуемый на регистрационном бланке рядом с номером соответствующего утверждения отмечает кружком (в) — верно или (н) — неверно. Обработка результатов проводится по ключу. Баллы по каждой шкале суммируются и делятся на количество утверждений, относящихся к конкретной шкале, что дает возможность проводить квалифицированную оценку установок, позволяет квалифицировать варианты этапных терапевтических установок, определить удельный вес позитивных ценностных и ситуационных мотивировок, а также негативных мотивировок. Для удобства восприятия значения пропорций переведены в целые числа (условные баллы). Максимально возможное количество условных баллов каждой оценочной шкалы равно 100. Исследование проводится при соблюдении принципа добровольности.
Результаты проведенного нами тестирования с помощью ТТУ показали, что оценки, полученные в ходе обследования, соответствуют выделенным клинически основным вариантам терапевтических установок у больных алкоголизмом (внешний, промежуточный и внутренний). При этом определенному варианту каждого типа терапевтических установок свойственна конкретная структура мотивировок: так, при внутренних вариантах любого типа установок наблюдаются большие показатели позитивных оценочных шкал с преобладанием ценностных мотивировок и небольшие показатели по шкалам негативных мотивировок в отличие от внешних установок (табл.1).
ТТУ становится более чувствительным при введении специальных диагностических коэффициентов: К1 — отношение показателей позитивных мотивировок к негативным по каждому типу установок;
К2 — отношение показателей позитивных ценностных мотивировок к негативным по каждому типу установок; Кс1 — отношение суммарных показателей позитивных мотивировок к негативным по всем типам установок; Кс2 — отношение суммарных показателей позитивных ценностных мотивировок к негативным по всем типам установок. При этом суммарные коэффициенты Кс1 и Кс2 характеризуют общую терапевтическую направленность (ОТН) пациента. Усредненные показатели ОТН по всем этапным терапевтическим установкам при наличии их внутреннего клинического варианта в несколько раз превышает те же показатели по сравнению с внешним клиническим вариантом (табл. 1).
Таблица 1. Усредненные показатели ТТУ различных клинических вариантах основных типов этапных терапевтических установок (в условных баллах)
Типы и варианты установок
|
Мотивировки
|
|||||
Ценност.
|
Ситуац.
|
Негатив. | К1
|
К2
|
|||
1. НА ЛЕЧЕНИЕ
|
||||||
а. Внешние
|
42±5,2
|
50±5,4
|
65±10,3
|
1,42±0,6
|
0,64±0,3
|
|
б. Промежуточ.
|
57±8,8
|
64±7,6
|
49±5,7
|
2,55±0,4
|
1,15±0,4
|
|
в. Внутренние
|
80±13,2
|
80±7,4
|
33±9,3
|
4,85±0,9
|
2,51±0,3
|
|
2.НА ТРЕЗВОСТЬ
|
||||||
а. Внешние
|
47±7,3
|
35±10,1
|
69±7,2
|
1,17±0,1
|
0,67±0,3
|
|
б. Промежуточ.
|
63±7,7
|
55±8,9
|
55±5,7
|
2,13±0,7
|
1,14±0,2
|
|
в. Внутренние
|
84±10,3
|
65±9,9
|
38±10,3
|
4,54±0,5
|
2,3±0,35
|
|
3. НА СОЦИАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ
|
||||||
а. Внешние
|
50±10,4
|
49±7,1
|
55±Ю,6
|
1,8±0,03
|
0,9±0,01
|
|
б. Промежуточн.
|
73±12,6
|
62±5,9
|
35±9,4
|
4,65±0,2
|
2,2±0,3
|
|
в. Внутренние
|
86±10,4
|
77±8,1
|
20±5,6
|
8,52±1,3
|
4,43±0,7
|
|
Общая терапевтическая направленность (ОТН):
|
||||||
при внешних ТУ:
|
Кс1=1,43±0,3
|
Кс 2 = 0,72±0,2;
|
||||
при промежуточных ТУ:
|
Кс 1 = 2,74±0,9
|
Кс2=1,43±0,4;
|
||||
при внутренних ТУ:
|
Кс 1 = 4,98±0,37
|
Кс 2 = 2,89±0,43
|
||||
На завершающем этапе лечения больных алкоголизмом ведущей задачей становится формирование установок на достижение позитивных социально-значимых целей в жизни. Исходя из наших данных, можно сказать, что этот процесс достаточно длительный, начавшись в стационаре, он требует продолжения после выписки пациента. Хотя показатели ТТУ, отражающие эти установки, оказываются достаточно высокими, при более детальном разборе в процессе групповых психотерапевтических занятий нередко обнаруживается их неустойчивый характер. На приобретение четкой жизненной ориентации пациентами в период госпитализации часто не хватало времени. В конечном итоге это означает, что больной не выводится за психологические рамки болезни, по-настоящему не включается в нормативные жизненные процессы.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: