Посттравматические стрессовые расстройства (309.81)
Диагностические критерии. Основными признаками (критериальными группами) посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР, PTSD) являются:
-
(А):
— наличие характерных симптомов, связанных с действием как правило значительного по силе стрессорного фактора, сочетающегося с субъективными переживаниями обстоятельств происшествия (фиксация на обстоятельствах травмы);
— наличие реальной или субъективно осознаваемой угрозы жизни; наличие серьезной травмы;
— наблюдение за событием, связанным со смертельным исходом, травмой, получением увечья другими людьми;
— получение информации о внезапной или насильственной смерти члена семьи или другого близкого человека;
— наличие факта пережитого горя, травмированности членом семьи или близким человеком;
— получение информации о собственной причастности к смерти другого человека
При этом, отношение личности к событию должно носить черты сильных переживаний, сопровождаться чувством страха, неспособностью принять верное решение (у детей причастность к событию должна сопровождаться появлением беспорядочного, хаотичного поведения или наличием навязчивых явлений) (критерий А2).
-
(В): Наличие характерных симптомов, являющихся следствием дистрессирующих воспоминаний обстоятельств травмы.
-
(С): Блокирование воспоминаний, связанных с травмой и наличие явлений сенсорной гипестезии.
-
(D): Наличие постоянных симптомов повышенной нервной возбудимости.
-
(E и F): Перечисленная совокупность симптомов должна присутствовать не более одного месяца (критерий Е) и вызывать клинически значимые дистрессирующие расстройства и сопровождаться ухудшением социального функционирования, а также профессиональной дезадаптацией (критерий F).
Травматические события включают в себя участие в боевых действиях, насилие над личностью, включая сексуальное насилие, физические насильственные действия, грабеж, издевательства, пребывание в заложниках, нападение террористов, нахождение в концентрационном лагере в качестве заключенного или содержание как военнопленного, получение известия о наличии заболевания, которое могло носить как врожденный характер (если о нем не было известно ранее), так и являться приобретенным, участие в дорожно-транспортных происшествиях, получение сведений о наличии смертельного, неизлечимого заболевания.
Для детей психотравмирующие события включают в себя неприемлемый по психосексуальному развитию личности сексуальный опыт без грозящего или действительного насилия, наблюдение события, связанного с сексуальными действиями
К психотравматическим событиям следует также отнести наблюдение серьезной травмы другого человека или его насильственной смерти, обнаружение трупа или частей человеческого тела.
Травматические события могут переживаться по-разному. Наиболее часто возникают устойчивые дистрессирующие воспоминания события или явления (критерий В1) или повторяющиеся болезненные видения, в ходе которых реконструируются факты происшествия (критерий В2).
В относительно редких случаях имеют место состояния с явлениями нарушения ориентировки, продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких часов и даже суток, в ходе которых человек вновь становится участников травматического события, переживает его вновь (критерий В3).
В ряде случаев может иметь место развитие состояния психоэмоционального напряжения (критерий В4) или острого стресса (критерий В5) в момент возникновения обстоятельств, оживляющих травматический эпизод. Например, годовщина травматического события, холод и снегопад, в случае, если травма была зимой, люди в униформе, в случае, если человек пережил ужасы концентрационного лагеря. Для женщин — введение предметов во влагалище при гинекологическом осмотре, если она была изнасилована.
Стимулы, ассоциирующиеся с травмой активно избегаются. Человек обычно делает усилие с целью подавления травматического эпизода (критерий С1). В ряде случаев наблюдается амнезия на события и явления, связанные с травматическим воздействием. При этом имеет место явление сниженного реагирования на сенсорные раздражители, что можно трактовать как « психическую анестезию». Параллельно с этим может наблюдаться снижение интереса к ранее любимым занятиям (критерий С4), стремление к психологической изоляции (критерий С5), снижение способности испытывать эмоции, в особенности связанные с сексуальными аспектами (критерий С6). В ряде случаев человек может испытывать чувство неприглядного будущего (критерий С7).
Перенесенная травма может приводить к усилению симптомов тревоги или повышенной возбудимости, ранее не наблюдавшихся. При этом могут отмечаться нарушения процесса засыпания, устрашающие сновидения, содержанием которых являются обстоятельства травматического события (критерий D1), бессонница (критерий D4), раннее просыпание (критерий D5), аффективные вспышки (критерий D2), трудность в концентрации внимания при выполнении задания (критерий D3).
КЛАССИФИКАЦИЯ (ПТСР, PTSD)
В зависимости от особенностей начала и продолжительности симптомов выделяют следующие формы постстрессорных расстройств (ПТСР, PTSD).
Острая — при наличии симптомов продолжительностью менее трех месяцев.
Хроническая — при наличии симптомов, наблюдающихся в течение трех месяцев и более.
С замедленным началом — в случае, если между травматическим событием и началом симптомов прошло шесть месяцев.
Ассоциированные (сопутствующие) расстройства. Лица с посттравматическими стрессорными расстройства могут испытывать чувство вины из-за того, что они выжили в то время, когда не выжили другие, а также болезненные воспоминания о том, что они прилагали усилия, чтобы выжить.
Невротическое избегание ситуаций или действий, которые символизируют первоначальную травму, что сопровождается явлениями социальной дезадаптации и может приводить к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.
Кроме того, могут иметь место отклоняющееся поведение, диссоциативные расстройства, соматические жалобы, потеря ранее значимых когнитивных установок, враждебность, социальное отчуждение, ухудшение социального функционирования, повышенный риск панического растройства, агарофобия, социофобия, депрессивный синдром.
Сопутствующие лабораторные критерии. Психоэмоциональное состояние имеет объективные признаки (электромиографические показатели, частота сердечных сокращений, исследование деятельности потовых желез).
Сопутствующие изменения функциональных показателей могут быть связаны с имевшей место черепно-мозговой травмой, ожогами.
Специфические культуральные и возрастные особенности. Лица, недавно эмигрировавшие из районов выраженного социального неблагополучия и гражданских конфликтов могут иметь высокую частоту посттравматических стрессорных расстройств. Такие лица могут особенно неохотно рассказывать о пережитых страданиях и травмах из-за своего уязвимого статуса политических эмигрантов. У таких пациентов требуется более тонкий учет соотношения травматического опыта и сопутствующего симптомокомплекса, связанного с психологическими моментами.
У маленьких детей дистрессирующие переживания , размышления о происшедшем могут в течение короткого промежутка времени перерасти в генерализованные ночные кошмары: сновидения о чудовищах, о спасении других людей, угрозе себе или другим. При этом дети часто не имеют чувства «оживления прошлого» (наглядного представления травматической ситуации). Однако фиксирование на травме может проявляться в виде повторяющихся игр ( например, ребенок, попавший в серьезную атокатастрофу, повторно переигрывает аварию с игрушечной машиной).
Из-за того, что детям бывает сложно предъявить жалобы на снижение интереса в важной для них деятельности и сужение аффекта, эти симптомы должны быть подвергнуты тщательной оценке по сообщениям родителей, учителей и других наблюдателей. У детей чувство укороченного будущего может проявляться убежденностью, что жизнь будет слишком коротка, чтобы успеть стать взрослым. Также при этом может иметь место систем а предзнаменований, которая проявляется верой, что они могут предвидеть несчастные случаи. Дети также могут демонстрировать различные физикальные симптомы, такие как зубная боль, головная боль.
Распространенность. Основанные на социологическом анализе результаты выявили высокую распространенность посттравматических постстрессорных расстройств (от 1% до 14%) с вариабельностью, обусловленной методами исследований и особенностями изучаемой популяции. Обследование групп риска (например, боевых ветеранов, жертв извержения вулканов или криминального насилия) выявило частоту распространенности посттравматических постстрессорных расстройств от 3% до 58 %.
Течение. ПТСР могут проявляться в любом возрасте, включая детский. Симптомокомплекс обычно выявляется в течение первых трех месяцев после травмы, хотя возможна задержка на несколько месяцев или даже лет момента развития клинической симптоматики. Часто первоначально нарушение напоминает острое стрессорное расстройство (см. Стр. 429).
Симптоматика расстройства и соотношение симптомов повторного переживания ситуации, избегание и гипервозбудимость могут в дальнейшем изменяться. Продолжительность симптомов различна: примерно в половине случаев происходит полное выздоровление в течение трех месяцев, в других случаях симптомы могут сохраняться в течение 12 месяцев после травмы.
Тяжесть, длительность и время прошедшее с момента травматического события — наиболее важные факторы, определяющие вероятность развития расстройства. Имеется связь социального положения, семейных отношений, детских переживаний, предшествующих душевных расстройств и тяжести ПТСР. Данное расстройство может развиваться у лиц без предрасполагающих факторов, особенно, если стресс является экстремальным.
Дифференциальный диагноз. В случае ПТСР стрессор должен быть экстремальным (угрожающим жизни). При адаптационном процессе стрессор может быть любой силы. Диагноз расстройства адаптации ставится в том случае, если реакция на экстремальное воздействие не удовлетворяет критериям ПТСР или специфической нозологической форме душевного расстройства.
Аналогично обстоит дело при ситуации, в ходе которой совокупность симптомов ПТСР проявляется в ответ на стрессор, не являющийся экстремальным, например, разрыв супружеских отношений.
Не всякая психопатология, возникающая у лица, подвергшегося воздействию экстремального стрессора, обязательно является атрибутом ПТСР. Симптомы избегания, ступора, повышенного возбуждения, присутствовавшие перед воздействием стрессора, не соответствуют критериям диагноза ПТСР и требуют привлечения других диагнозов, например расстройства аффективной сферы или тревожного расстройства. Кроме того, если симптом определенной модели ответа удовлетворяет критериям еще одного душевного расстройства, например, психотического расстройства, конверсионного расстройства, тяжелой депрессии, то диагноз основного заболевания выносится вместо ПТСР или в дополнение к диагнозу ПТСР.
Острые стрессорные расстройства отличаются от ПТСР тем, что симптомокомплекс при ОСР должен проявляться в течение 4-х недель после травматического воздействия и разрешаться в четырехнедельный срок. Если симптоматика сохраняется более месяца и соответствует критериям ПТСР, диагноз изменяется с ОСР на ПТСР.
При обсессивно-компульсивном расстройстве также существуют повторяющиеся навязчивые мысли, но они осознаются как не присущие данному человеку и не соответствуют пережитому травматическому событию. Реконструкцию (Flash back) при ПТСР следует отличать от иллюзий, галлюцинаций и других нарушений восприятия, которые могут иметь место при шизофрении и других психотических расстройствах, расстройствах настроения с психотическим компонентом, делирии, обусловленном употреблением психоактивных веществ.
При вынесении диагноза необходиом исключать случаи симуляции, которые могут иметь место из-за желания получить финансовые дивиденды.
Диагностические критерии ПТСР (309.81)
А. Пострадавший был подвергнут действию травмирующей ситуации, при которой имели место два нижеследующих условия:
1. Пострадавший пережил, был свидетелем или оказался лицом к лицу с событием или событиями, включающими смерть или серьезное повреждение или угрозу повреждения, а также опасность возникновения собственной травмы или травмы других людей.
2. Реакция пострадавшего включала в себя сильный страх, беспомощность, ужас.
В. Травмирующая ситуация постоянно вновь переживается одним (или более) из следующих способов:
1. Повторяющиеся и навязчивые дистрессирующие воспоминания события, включающие в себя образы, мысли или ощущения.
Примечание: у маленьких детей в повторяющихся играх могут проявляться темы или аспекты травмировавшего события.
2. повторяющиеся дистрессирующие размышления о ситуации.
Примечание: у детей возможно наличие пугающих фантазий недифференцированного содержания.
3. Действия или чувства, возникающие как будто повторяется травмировавшее событие.
Примечание: у детей могут иметь место травмаспецифическое переигрывание события.
4. Сильный психологический дистресс от воздействия внутренних или внешних намеков, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматической ситуации.
5. Психологическая реактивность на воздействие внутренних или внешних намеков, символизирующих травму или имеющих сходство с травматической ситуацией.
С. Постоянное избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности (не имевшей места до травмы), что проявляется тремя или более нижеследующими пунктами:
1. Попытки избегать мысли, чувства, разговоры, связанные с травмой.
2. Попытки избегать деятельности, мест или людей, напоминающих обстоятельства травмы.
3. Невозможность вспомнить важные аспекты травмы.
4. заметное снижение интереса или участия в значимых для личности видах деятельности.
5. Ощущение отчужденности или отстраненности от других.
6.Сужение диапазона аффектов (например, неспособность испытать чувство любви).
7. Чувство укороченного будущего (например, отсутствие ожиданий успехов в карьере, возможности жениться, иметь детей, прожить нормальный отрезок жизни).
D. Постоянные симптомы повышенного возбуждения (не имевшие места до травмы), представленные двумя или более признаками из перечисленных ниже:
1. Затруднение засыпания и часты пробуждения
2. Раздражительность или вспышки гнева
3. Затруднение концентрации
4. Повышенная сосредоточенность
5. Повышенная сосредоточенность на новых впечатлениях
6. Преувеличенная реакция испуга
E. Продолжительность нарушения (наличие симптомов) более месяца.
F. Нарушение обусловило клинически выраженный дистресс или профессиональную и социальную дезадаптацию
Уточнение: острое, если продолжительность симптомов менее трех месяцев; хроническое, если продолжительность симптомов три месяца и более; с отсроченным началом, если симптоматика появилась по крайней мере через шесть месяцев после воздействия стрессора.
Острое стрессорное расстройство (308.3)
Диагностические особенности. Неотъемлемой частью ОСР является наличие тревожной, диссоциативной и другой симптоматики, которая развивается в течение одного месяца после воздействия экстремального фактора (критерий А).
Во время переживания травмирующего события или после него пострадавший отмечает по крайней мере три из следующих диссоциативных симптомов: субъективное чувство скованности или снижение эмоциональной реактивности, снижение ориентировки в окружающем, дереализация, деперсонализация или диссоциативная амнезия (критерий В). После травмы травмирующая ситуация переживается вновь (ритерий С) и пострадавший проявляет выраженное желание избегать раздражители, способные напомнить о травме (критерий D) и имеет отчетливые симптомы тревоги и повышенного возбуждения (критерий Е).
Симптомы должны обусловливать клинически выраженный дистресс, значительно препятствовать нормальной жизнедеятельности или нарушать способность пострадавшего решать необходимые задачи (критерий F). Расстройства длятся по крайней мере 2 дня и не сохраняются более четырех недель после психотравмировавшего события (критерий G).
Симптомы не являются прямым следствием физиологического действия психоактивных веществ и наличия соматической патологии, а также не представляют собой обострение предшествующего душевного расстройства (критерий Н).
В качестве ответа на психотравмирующее воздействие у пострадавшего формируется диссоциативная симптоматика. При ОСР отмечается пониженная эмоциональная реактивность, затруднение или полная неспособность почувствовать удовольствие от прежде приятной деятельности, часто появляется чувство вины при осуществлении повседневных алгоритмов. Пострадавшие могут испытывать затруднение концентрации, чувство отчуждения от собственного тела, восприятие окружающего мира может быть нереальным, грезоподобным. При этом отмечается затруднение воспоминания деталей пережитого (диссоциативная амнезия).
Дополнительно по крайней мере один симптом из перечисленных должен присутствовать. Во первых, травмировавшее событие постоянно переживается вновь, во-вторых, пострадавший избегает воспоминаний о травме, в третьих, развивается повышенная возбудимость в ответ на раздражители, напоминающие о травме.
Сопутствующие расстройства. При ОСР могут иметь место симптомы отчаяния, безнадежности, при этом они могут быть весьма тяжелыми и стойкими и вполне удовлетворять критериям тяжелого депрессивного эпизода, в этом случает правомочен сопутствующий диагноз реактивной депрессии.
В случае, если травма привела к смерти или серьезному повреждению другого человека, оставшиеся в живых могут испытывать чувство вины из-за того, что они остались живы и здоровы. Такие лица ощущают большую ответственность за последствия травмы, чем это было бы оправдано. У таких лиц могут иметь место проблемы из-за пренебрежения правилами безопасности.
Специфические культуральные особенности. Тяжесть переживания психотравмирующего события определяется традициями, принятыми в обществе, при этом может иметь место копирование определенного поведения, характерного для социальной группы. Например, диссоциативная симптоматика, может быть проявлением острого ответа на стресс в культурах, где такие модели поведения являются приемлемыми.
Течение. Симптомы ОСР возникают во время или сразу после травмы, длятся минимум 2 дня и разрешаются в течение четырех недель после завершения травмирующего события. Если симптомы сохраняются более 1 месяца и удовлетворяют всем критериям ПТСР, диагноз ПТСР может быть обоснован.
Диагностические критерии ОСР
А. Лицо было подвержено воздействию травматического события, при котором имели место два следующих положения.
-
Пострадавший пережил или был свидетелем смерти или увечья другого лица или пережил опасность получения увечья.
-
Реакция пострадавшего включала в себя страх, беспомощность, ужас.
В. После травмы, переживания дистрессирующего воспоминания у больного обнаруживаются три или более из следующих симптомов.
-
Субъективное ощущение скованности, отчужденности или отсутствие эмоциональной реактивности
-
Снижение осознания окружающего мира
-
Дереализация
-
Деперсонализация
-
Диссоциативная амнезия
С. Травмировавшее событие постоянно вновь переживаются по крайней мере одним из следующих способов: повторяющиеся образы, мечты, иллюзии, эпизоды ретроспекции.
D. Выраженное избегание раздражителей, связанных с травмой
E. Выраженные симптомы тревоги, затрудненная концентрация
F. Клинически выраженный дистресс
G. Нарушение длится минимум два дня, максимум 4 недели
Н. Симптомы не являются прямым следствием физиологического действия психоактивных веществ и наличия соматической патологии, а также не представляют собой обострение предшествующего душевного расстройства.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Постабортный синдром можно рассматривать как разновидность ПТСР, PTSD.
Комментарии: