ИНСТРУКЦИИ:
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
- В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
(обведите одну цифру)
Отличное ……………………..……………………….. 1
Очень хорошее………………………………………… 2
Хорошее………………………………………………… 3
Посредственное……………………………………….. 4
Плохое………………………………………………….. 5
- Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад ………………….. 1
Несколько лучше, чем год назад ..…………………… 2
Примерно такое же, как год назад …………………… 3
Несколько хуже, чем год назад ……………………….. 4
Гораздо хуже, чем год назад………………………….. 5
- Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Вид физической активности | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
в. Поднять или нести сумку с продуктами | 1 | 2 | 3 |
г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | 1 | 2 | 3 |
д. По Подняться пешком по лестнице на один пролет | 1 | 2 | 3 |
е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | 1 | 2 | 3 |
ж. Пройти расстояние более одного километра | 1 | 2 | 3 |
з. Пройти расстояние в несколько кварталов | 1 | 2 | 3 |
и. Пройти расстояние в один квартал | 1 | 2 | 3 |
к. Самостоятельно вымыться, одеться | 1 | 2 | 3 |
- Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да | Нет | |
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | 1 | 2 |
г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) | 1 | 2 |
- Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
Да | Нет | |
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно | 1 | 2 |
- Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало………………………………………. 1
Немного…………………………………………………. 2
Умеренно………………………………………………… 3
Сильно…………………………………………………… 4
Очень сильно……………………………………………. 5
- Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)….……………………………. 1
Очень слабую ..…………………………………………. 2
Слабую …………………………………………………… 3
Умеренную ……………………………………………… 4
Сильную …………………………………………………. 5
Очень сильную………………………………………….. 6
- В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешала………………………………………. 1
Немного…………………………………………………. 2
Умеренно………………………………………………… 3
Сильно…………………………………………………… 4
Очень сильно……………………………………………. 5
- Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течении последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель …
(обведите одну цифру в каждой строке)
Все время | Большую часть
времени |
Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
б. Вы сильно нервничали? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
е. Вы чувствовали себя упавшим (ей) духом и печальным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и. Вы чувствовали себя уставшим (ей)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- Как часто последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?
(обведите одну цифру)
Все время ……….………………………………………. 1
Большую часть времени …..……………………………. 2
Иногда…….……………………………………………… 3
Редко ..…………………………………………………… 4
Ни разу …….……………………………………………. 5
- Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Определенно верно | В
основном верно |
Не знаю |
Восновном не верно |
Определенно неверно | |
а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
г. У меня отличное здоровье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: