Доцент Лыткин Владимир Михайлович
Введение
Проблема медико-психологических последствий катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций и локальных войн в настоящее время вызывает серьезную озабоченность не только ученых, но и правительств различных стран мира вследствие увеличения их частоты, выраженности и негативного влияния на психическое состояние большого контингента лиц.
В рамках Всемирной Организации Здравоохранения активно развивается новое, самостоятельное направление — «медицина катастроф». Оказанием психолого-психиатрической помощи пострадавшим в остром и отдаленном периодах занимается медицинская служба, получившая название «психиатрия катастроф». Последняя, с одной стороны, тесно связана с экологической психиатрией, которая охватывает более обширный круг медико-биологических исследований, связанных с изучением психологических и психопатологических состояний, вызванных патогенным и саногенным воздействием факторов окружающей среды, с другой стороны проблемы «психиатрии катастроф» тесно переплетены с военной психиатрией что наиболее отчетливо проявляется в вооруженных конфликтах или в условиях локальных войн.
Психолого-психиатрические последствия чрезвычайных ситуаций определяются, в первую очередь, индивидуальной значимостью катастрофы для конкретного человека (т.н. «психологическая катастрофа»). Они могут быть отставлены во времени и не иметь типичных для конкретной чрезвычайной ситуации клинических проявлений, т.е. объективная и субъективная характеристики катастрофы, подчас, не обнаруживают прямой зависимости друг от друга, и тогда «созерцательный» поначалу характер отношения к бедствию оборачивается лишь в дальнейшем (спустя месяцы и даже годы) тяжелыми психическими переживаниями и психосоматическими расстройствами.
Основные этиопатогенетические факторы, влияющие на клиническое оформление психических расстройств при катастрофах условно объединяются в несколько групп: биологические, индивидуально-личностные, социальные и специфические. При этом оценка психического состояния пострадавшего должна проводиться с учетом всего комплекса экстремальных факторов (психогенных, соматогенных, культуральных, информационных, климато-географических, личностно-биологических и т.д.), которые могут взаимодействовать между собой по аддиктивному, синергическому и антагонистическому типу, когда суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов, отдельных из них. В структуре психолого-психиатрических последствий чрезвычайных ситуаций важное место занимают посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР).
- История развития концепции ПТСР, распространенность ПТСР
Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы явилось результатом (этапом) длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. Необходимость изучения психических нарушений в различных чрезвычайных ситуациях (вооруженных конфликты, войны, катастрофы и т.п.) исходит из общепризнанного положения о их чрезвычайном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное развитие как психической, так и психосоматической патологии. История человечества свидетельствует о сходстве поведения людей при природных и антропогенных катастрофах (землетрясения, ураганы, аварии) и во время войн.
Гражданские лица действуют также, как и военнослужащие. При этом, коллективное поведение аналогично индивидуальному. Первые описания психических расстройств, вызванных тяжелыми психическими травмами и сходными с современными ПТСР, относятся ко второй половине 19 века. В 1867 г. J.E.Erichsen (кстати — хирург) в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» излагает симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти и внимания и т.д.).
В 1871 г. Da Costa описывает «синдром солдатского сердца» с ведущими вегетативными проявлениями у солдат во время гражданской войны в Америке. В 1889 г. H.Oppenheim вводит понятие «травматический невроз», акцентуируя особое внимание на эмоциональном и психологическом компонентах психической травмы. В последующем E.Stierlin (1911) показал общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине и жертв железнодорожных катастроф; по его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмоциональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития неврозов.
«Травматический невроз» в понимании E.Kraepelin (1923) рассматривался в качестве отдельной нозологической единицы в общей систематике психопатологии, причем существенную роль в клинической картине играют истерическое реагирование и рентные установки больных. Относя «травматический невроз» к группе психогенных заболеваний, E.Kraeptlin включал в нее и «невроз испуга» как проявление выраженных патологических реакций на переживание тяжелых катастроф с признаками нарушения сознания, спутанностью мыслей, возбуждением или заторможенностью и т.д.
В понимании E.Bleuler (1920) травматические неврозы, за исключением невроза испуга, возникали, главным образом, на почве борьбы за пенсию или в связи со страхом (большей частью бессознательным) идти на фронт. Согласно его взглядам, в мирное время на первом плане в травматическом неврозе стоит опасение болезни и неработоспособности; существенным моментом является «склад организма, заставляющий больного избегать напряжение воли и вести жизнь паразита».
Определенный вклад в исследовании травматических неврозов связан с именем S.Freud (1916), который при психоаналитическом осознании их природы в качестве основной причины, вызывающей заболевание, выделял «момент неожиданности и страха». Психоаналитическая концепция травматических неврозов связывала выраженность их клинических проявлений с регрессивными реакциями пациентов. Регрессия при этом рассматривалась как описательная концепция, относящаяся к фактам и явлениям, связанным с возвращением к более ранним, примитивным формам умственной деятельности и поведения. Фиксация на наблюдавшихся ранее психотравмах во много связанная с врожденной предрасположенностью, обуславливает в деятельности использование прежних алгоритмов решения проблем, что приводит к формированию новых психотравмирующих ситуаций. Несмотря на негативные последствия такого рода фиксации, человек не способен отказаться от сильных бессознательных порывов. Оживление регрессивных реакций и их устойчивость в сложных психологических ситуациях у участников войн, согласно это концепции, приводит к неадекватным и, подчас, деструктивным поведенческим проявлениям.
Одно из первых систематизированных исследований
травматических неврозов, связанных с войной, принадлежит
A.Kardiner (1941), который ввел термин «хронический военный невроз», проявляющийся возбудимостью, раздражительностью, безудержным типом реагирования, уходом от реальности, фиксацией на психотравмирующих событиях и т.д. Это болезненное состояние имеет двоякую (физиологическую и психологическую) природу. Аналогичные взгляды излагал и В.А.Гиляровский (1944, 1946) в работах по сомато-реактивным параноидам военного времени. В эти же годы E.Lindemann (1944) вводит понятие «»патологическое горе»» (pathological grief), куда относятся аномальные реакции субъекта на несчастье с последующим развитием различных психических и психосоматических расстройств, в том числе — и т.н. «чистых» неврозов. Этот синдром, развиваясь в различные временные промежутки и имея различную степень выраженности, при адекватном лечении может трансформироваться в «нормальную реакцию на горе» (normal grief) с последующей полной редукцией.
Группируя различные расстройства у пострадавших в катастрофах (психогенно обусловленная симптоматология ,врожденные реакции, раздражение, чувство тоски и др.), автор выделяет особую группу «искаженных реакций» (distorted reactins), проявляющуюся истеро-ипохондрическими или шизофреноподобными расстройствами, обострением хронических соматических заболеваний, изменением привычных стереотипов поведения, тревожно-депрессивными состояниями и др. В последующие десятилетия наметилась тенденция к синдромальному выделению психических расстройств у пострадавших в различных катастрофах. Так, R.C.Leopold и H.Dillon (1957) описывают «посттравматический невроз выживших» при кораблекрушениях в виде навязчивых и угнетающих воспоминаний, эмоционального снижения и приступов тревоги. Они же предложили термин «посттравматическая психологическая болезнь» с психическими расстройствами острого периода (short term effects) и в течении длительного времени (lond term effects).
W.D.Niederland (1964) u R.J.Lifton (1967) выделяют «синдром выживших» (survivor syndrome) у жертв Хиросимы, причина которого усматривается в ассимиляции травматического опыта, а клинические проявления варьируют в широком диапазоне от «зомбиподобной психической заторможенности», с выраженным снижением личности до здоровой психической адаптации и достаточно сохранной социальной активностью.
Y.Poinso, M.C.Mouren (1976) описывает «постэмоциональный синдром», проявления которого связаны с эмоциональным шоком и физическим травматизмом, клиническая картина отличается полиморфизмом и возможной трансформацией синдрома в стойкую депрессию или биполярный периодический психоз. М.Н.Wetzels (1977) выделяет «синдром эмоциональной неустойчивости, вызванный стрессом» (stress-relatfd emetional lability syndrome) с повышенным чувством страха, нервозности и переутомления, атипичными жалобами соматического характера и признаками психастении. Указывается на большие диагностические трудности этого синдрома.
Изучая «синдром выживших», B.I.Goderes (1987) сравнивает его с «синдромом множественных личностных нарушений» с характерными дисфориями, внезапной агрессией, алкоголизацией и привычкой оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности. A.W. Burdess, L.L. Holmstrom (1974) вводят понятие «синдром изнасилованных» (rape-trauma syndrome), определяя его как специфический психосоматический синдром с острой фазой дезорганизации (с характерными импульсивными, эмоциональными и соматическими реакциями) и последующим долговременным процессом реорганизации с утратой обычной эмоциональности, травматофобией, повышенной раздражительностью, ночными кошмарами и сексуальными нарушениями.
В это же время исследовалась психическая заболеваемость бывших военнопленных (F. Dethienne, J.M. Donnay, 1976) и психиатрические последствия пребывания в концентрационных лагерях (A. Russel, 1974).
Важную роль в формировании концепции ПТСР сыграло изучение психологических и психиатрических аспектов у участников локальных войн. На основе наблюдений, сделанных во время ведения боевых действий США в Корее, в рамках ДSM-1 (1952-1968) была выделена группа «больших стрессовых реакций» (gross stress reactions), в рамках DSM-2 (1968-1980)- «преходящие ситуационные нарушения» (transient situational disturbance), которые не выделялись в отдельную группу, а диагностировались в рамках невротических расстройств.
К середине 70-х годов в США назрела проблема дезадаптивного поведения вьетнамских ветеранов. Наиболее частыми расстройствами отдаленного периода у комбатантов были повторяющиеся навязчивые воспоминания, которые часто приобретали форму ярких чувственно-образных представлений (т.н. «flashbacks»), сопровождавшихся страхом, угнетением и сомато-вегетативными расстройствами, а также нарастающими состояниями отчуждения и безразличия с утратой ранее свойственных интересов, чувством вины, устрашающими сновидениями боевого содержания и характерологическими изменениями в плане повышенной раздражительности и взрывчатости.
Первое обобщающее исследование проблемы психологической адаптации вьетнамских ветеранов принадлежит P.S. Bourne (1970). Обращая внимание на выраженную специфику психических нарушений у комбатантов, на то, что их болезненные переживания, подчас, не исчезают со временем, а, становясь все более отчетливыми, проявляются внезапно на фоне внешнего благополучия, C.F. Fidley (1978) описывает «поствьетнамский синдром» (post-Vietnam syndrome).
Таким образом, к концу 70-х годов назрела объективная необходимость выработки унифицированного клинико-диагностического подхода к тем психическим расстройствам, которые, во-первых, обнаруживали общие черты у людей пострадавших в различного рода катастрофах, во-вторых — не соответствовали общепринятым (на то время) в нозологической систематике диагностическим критериям и, в-третьих, в ряде стран (преимущественно — в США) стали приобретать характер не только медико-психологической, но и социальной проблемы.
Важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-психологических аспектов реагирования на катастрофы, стало выделение в DSM-III особой диагностической группы — «посттравматические стрессовые расстройства», основные критерии которой были разработаны M.J. Horowitz с соавт. (1980).
С этого момента ПТСР рассматриваются в качестве самостоятельной клинической формы, хотя дальнейшие исследования обнаружили целый ряд противоречивых и дискуссионных моментов в разработке проблемы воздействия экстремальных ситуаций на психическое здоровье пострадавших в катастрофах. В частности, высказываются сомнения относительно нозологической самостоятельности ПТСР (J.I. Escobar, 1987), продолжается критический анализ и проверка описательной, прогностической и конструктивной достоверности категориальных групп (I.R.T. Davidson, E.B. Foa, 1991; S. Sutherland, J. Davidson, 1995), крайне противоречива оценка экстремальных факторов в качестве основного этиологического фактора ПТСР (S. Madakasira, K.F. O’Brien, 1987), неоднозначными представляются соотношения между дистрессом и психической патологией (G.W. Brown, 1985), изучается коморбидная с ПТСР патология (S.M. Southwick с соавт.,
1993) и т.д.
По мнению P.A. Boudewyns (1996), ПТСР могут быть гораздо сложнее других типов «тревожных расстройств», особенно в отношении разнообразия вовлеченных симптомов. S.M. Southwick с соавт. (1994) высказывает обобщенные взгляды, что ПТСР, приобретая хроническое течение, затрагивают почти каждый аспект жизни пациентов, включая работу, межличностные отношения физическое здоровье, самооценку и др. Рспространенность ПТСР с учетом характера катастроф, культуральных, возрастных и половых различий и дифференциально-диагностических трудностей варьирует в широких пределах.
Согласно зарубежным данным, у ветеранов Второй мировой войны такого рода расстройства отмечались у 19-56% участников, у ветеранов войны в Корее — в 30%, у вьетнамских ветеранов — от 21 до 40% общего числа комбатантов. При стихийных бедствиях число пациентов с ПТСР колеблется в пределах от 10 до 52%. Частота ПТСР составляет, в целом 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Обобщенные данные (50-80% лиц, пострадавших в катастрофах, могут обнаружить ПТСР, 1-2% всего населения США на 1987 год переносили ПТСР) свидетельствуют о достаточно высокой распространенности ПТСР.
- Этиология, патогенез и клинические проявления ПТСР
Этиология ПТСР, в соответствии с современной тенденцией исследования общих теоретико-медицинских аспектов этиологии различных, в том числе и нервно-психических заболеваний, направленной, прежде всего, на преодоление механистического монокаузализма, т.н. «линейного» понимания этиологии, носит полифакторный характер.
Основными этиологическими факторами являются мощные жизнеопасные стрессоры, интенсивность стресса, социальная ситуация, в которой он действует, и социальное окружение жертвы, а также ее личностно-характерологические особенности и биологическая предрасположенность. Значимую роль в развитии, степени выраженности и продолжительности ПТСР играют социальная помощь и социальная поддержка.
Условно можно выделить группы этиологических факторов биологической, психологической и социальной природы с учетом их сложного взаимодействия и ведущей роли психической травмы. Психическая травма, способная вызвать тяжелый стресс, обозначается как «событие» (life stress event) и носит экстраординарный, чрезмерный по силе воздействия на личность, характер, сопровождаясь при этом страхом, ужасом, ощущением беспомощности.
Определенную роль играет смысловое содержание — семантика психотравмы, которая может быть личной (смерть близких, изнасилование и т.п.) или общей (массовые бедствия климатического или сейсмического происхождения, несчастные случаи на транспорте, в промышленности, терроризм, социальные волнения, войны и т.п.). Часто психотравма носит смешанный, комплексный характер. К факторам, усиливающим воздействие психической травмы, относятся непосредственная угроза жизни и вероятность смерти, идентификация себя с жертвами, ощущение беспомощности и безысходности, неопределенность в плане отдаленных последствий, утрата или ограничение социальных связей и т.п.
В подобные переживания вовлекаются не только непосредственные участники экстремальных событий, но и члены их семей, свидетели, спасатели и даже медперсонал, оказывающий соответствующую помощь. Хотя психотравматизация рассматривается в качестве ведущей этиологической причины ПТСР, ее патогенное значение определяется сложными взаимодействиями с рядом других, генетически обусловленных и приобретенных пожизненно факторов и условий, являющихся результатом всей предшествующей жизни человека.
К этиологическим факторам ПТСР психологической природы относятся также преморбидные особенности личности, условия воспитания и преморбидная отягощенность психотравмами. Эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, признаки инфантилизма или наличие акцентуаций характера рассматриваются в качестве факторов, предрасполагающих развитие ПТСР. Ранимость к расстройству повышают детская психотравматизация и конфликтные условия воспитания; в формировании выносливости к стрессу обращается внимание на важную воспитательную роль матери (концепция «достаточно теплой матери»).
Биологическими предпосылками развития ПТСР являются преморбидное предрасположение к чрезвычайным вегетативным реакциям на стресс, физическое истощение, тяжелые травмы и увечья, полученные в результате катастрофы, возрастной фактор; ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. Гипотетически ПТСР имеет органическую обусловленность и генетическую предрасположенность. К этиологическим факторам социальной природы относятся объем, формы и своевременность оказания социальной помощи и поддержки пострадавших в катастрофах, в широком смысле — отношение государства к проблеме чрезвычайных ситуаций. Чаще ПТСР развивается у одиноких, вдовствующих, разведенных и материально бедствующих или социально изолированных лиц.
Наибольшую сложность представляет определение патогенетических механизмов ПТСР в силу того, что в настоящее время существуют различные взгляды как на их развитие, так и на принципы методологических подходов к их изучению Выделяются психодинамические, когнитивные и психоэмоциональные модели,которые были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Отмечается тесная связь между способами выхода из кризисных ситуаций и способами преодоления состояния посттравматического стресса.
При разработке психодинамических моделей, рассматривающих процесс развития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания, использовалась стратегия целенаправленного возвращения к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы. При этом учитывалось, что «стратегия избегания» упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы») наиболее адекватна острому периоду в то время как при развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира больного, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
Когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травмирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания причины травмы. В этом случае сохраняется и повышается вера в существующую рациональность мира, в возможность сохранения ситуационного самоконтроля, центральной психотерапевтической задачей становится восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели. Значение социальных условий и, в частности, действие фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных. При этом отмечается, что травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые эту поддержку обеспечивают.
E.A. Brett (1988) предлагает различать психологические, биологические и комплексные модели патогенеза. Среди психологических моделей наибольший интерес представляют взгляды
M.J. Hozowitz (1974, 1987), который, опираясь на идеи S. Freud и определяя фактор внешнего воздействия как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт, предложил следующую концептуальную модель с соответствующими клиническими проявлениями: травматический стресс — отрицание — повторное переживание — усвоение. В русле этого направления патогенетические механизмы ПТСР рассматривались как результат взаимодействия психологических механизмов «вытеснения» и «повторного переживания».
В основе биологических моделей патогенеза ПТСР лежит нарушение функций эндокринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием (J. Davidson, 1987). Исследование нейроэндокринных изменений у лиц с ПТСР обнаружили выраженные нарушения обмена эндогенных опиоидов, в частности — низкий уровень эндофрина в плазме крови, что позволило рассматривать хроническое истощение эндогенной опиоидной системы в качестве одного из биохимических факторов в развитии ПТСР. Гипотетически травма способствует высвобождению эндогенных опиатов, что вызывает ее облегчение. ПТСР, возможно, является результатом эндогенного синдрома опиоидной абстиненции. Имеются данные о повышении уровня дофамина и катехоламинов в плазме больных ПТСР.
Наиболее перспективным представляется комплексный, учитывающий психологический и биологический патогенетические аспекты, подход. В частности, «нейропсихологическая гипотеза» L.C. Kolb (1987), обобщающая психофизиологические и биохимические исследования, указывает на то, что следствием чрезвычайного стимулирующего воздействия является изменения в нейронах с блокадой синаптической передачи вплоть до их возможной гибели. Наиболее тропными к экстремальному воздействию оказываются зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклами сна. Ряд других существующих концепций ПТСР («двухфакторная теория»,»теория поведенческой, оперантной обусловленности» ПТСР, «теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей») служит подтверждением того обстоятельства, что к настоящему времени единой патогенетической концепции, полностью объясняющей природу ПТСР, не разработано.
ПТСР — ДСМ-4
- Особенности проявления ПТСР у комбатантов и раненых. Дифференциальная диагностика ПТСР
Проявления ПТСР у комбатантов и раненых являются важным аспектом проблемы социально-психологической адаптации ветеранов локальных войн к мирным условиям. Одной из характерных тенденций в историческом развитии психолого-психиатрических последствий войн является столкновение двух точек зрения на природу реакций на боевой стресс. К первой относится концепция «предрасположенности», ко второй — «причинности» (поиск причин последующих реакций в пережитой конкретной боевой ситуации).
По мере развития психиатрии боевого стресса от гражданской войны США до войны во Вьетнаме происходит постепенное сближение этих двух точек зрения, что нашло отражение в многолетних исследованиях J.F. Borus (1970-80 гг.). Ему представилось возможным выделить, по характеру реагирования, три группы комбатантов: «успешно преодолевающие» (у которых адекватно происходит «внутреннее преобразование травмы»), «импульсивные», «социопаты», «нарушения личности и характера» (дисциплинарно дезадаптированные ветераны) и «эмоционально нестабильные» (дезадаптированные преимущественно в эмоционально-волевом плане).
Описаны такие варианты характерологических и поведенческих изменений у комбатантов (точнее — у «выживших»), как брутальный вариант типа «животного» («animal»), типа «слизняка, тряпки, зануды» («wimp») и типа «двойной повязки» («double-bound») с растерянностью и невозможностью определить свое место в обществе. Личностные изменения у отечественных комбатантов (в частности — у «афганцев») описаны П.О. Лабунским (1996), которым выделяются группы лиц агрессивно активных, агрессивно-пассивных, пассивно «нулевых» и активных приспособленцев. К первой относятся люди,использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй — невротики, подавляющие агрессию в себе, к третьей — комбатанты, решившие для себя забыть афганские события и к четвертой — лица, добившиеся привилегий в обществе за счет афганских привилегий.
В.Е. Снедков (1997), выделяя дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматривает их в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих нажитых в боевой обстановке характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований.
Рассматривая личность как «сумму паттернов поведения» (в понимании Б.Ф.Скиннера), когда различные ситуации вызывают различные паттерны реакций, а каждая индивидуальная реакция основана исключительно на предыдущем опыте и генетической истории и принимая во внимание то обстоятельство, что изменение функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки может идти как по регрессивному, так и по прогрессивному, позитивному направлениям, представляется целесообразным введение в практику понятия «комбатантная акцентуация». Естественно, что в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов выраженность приобретенных, нажитых изменений личности варьирует от скрытой акцентуации до грубой психопатизации.
Под динамически-ситуативной «комбатантной акцентуацией» нами понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, проявление — различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих их неоднозначную социальную адаптацию, а сам факт их верификации может рассматриваться в качестве своеобразного «фона», «почвы» для возможности возникновения полинозологических нервно-психических расстройств. Зоной наибольшей уязвимости, «местом наименьшего сопротивления» в структуре комбатантной акцентуации оказывается глубоко индивидуальный и личностно перерабатываемый комплекс боевых переживаний, играющий ведущую роль в ее становлении и динамике, отражающий особенности поэтапного вхождения комбатанта в мирную жизнь.
По мнению S.M. Southwick с соавт. (1993) большое количество комбатантов с ПТСР обнаруживают диффузные, стойкие и болезненные изменения в характере. Ими выделяются пограничные, обсессивно-компульсивные, «избегающие» и параноидные расстройства личности. В целом, проблема личностных изменений у ветеранов войн рассматривается в контексте сложного взаимодействия трансформированной личности с крайне противоречивым социально общественным отношением (в частности, в плане психологического понимания и принятия) к актуальным жизненным ситуациям выживших в войнах. В настоящее время общество, в широком смысле, неспособно отделить войну от участвовавшего в ней солдата; многие факторы, игравшие важную роль в прошлых мировых войнах (коллективизм, воинский дух, вера в борьбу за правое дело, соответствующее идеологическое и организационное обеспечение войн и т.д.) в современных локальных войнах меняют свою значимость.
По мнению W.E. Kelly (1985), самой распространенной и, вместе с тем, самой страшной по своим последствиям травмой при стрессе у вьетнамских ветеранов является неверие в то, что остальные (преимущественно — невоевавшие) люди способны испытывать к ним чувство симпатии. Комбатант, которому присуще постоянное чувство «изгоя общества», живет как бы в двух реальностях («там» и «здесь»), в его переживаниях существует тончайшая мембрана, отделяющая настоящее от прошлого и, в то же время, он находится «ни там», «ни здесь». Пережив боевую ситуацию, где главным законом было убить или выжить, и, в какой-то степени, привыкнув к ней. Ветеран, по возвращении домой, подчас, оказывается не в состоянии реагировать естественным образом на обыденные ситуации в мирной жизни. Адаптация комбатантов происходит фрагментарно, по принципу мозаики, основанием которой должно стать, в принципе, формирование убеждения, что нужно продолжать жить в новой послевоенной реальности с последующим проявлением таких личностных качеств, как доверие, отзывчивость, милосердие и т.п.
Правомерность выделения собственно «военного ПТСР» (combat-related PTSD) носит дискутабельный, неоднозначный характер. Так, T.A. Mellman с соавт. (1992) считает, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама — наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникновения.
J.I. Escobar (1987) расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов военных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР являются не просто «характерологическим компонентом», а играют роль важного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии.
D.A. Bille (1993) считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является «умственной болезнью», его следует рассматривать как чисто психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и реакцию на хранение воспоминаний, которые заполняют подсознание будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов как ответ на боевые условия в последующем вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве, т.н. реакция «сердце темного опыта» (S.L. Bradshaw с соавт., 1993), связанная не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями.
Выделению собственно боевых ПТСР предшествовали описания в американской литературе 70-х годов «послевоенных стрессовых синдромов», которые часто не укладывались в известные диагностические схемы. Типология таких синдромов, по L. Neff (1975), включала в себя депрессию, эксплозивные агрессивные реакции, нарушения сна с травматическими кошмарами, реакции испуга на ассоциативные раздражители, сужение интересов и снижение адаптивных функций, диссоциативные реакции. Комбатанты с «послевоенным синдромом» испытывали чувство вины, считали себя обманутыми и преданными обществом при полной безнаказанности истинных виновников войны, им были свойственны «боевое огрубение» (combat brutalization) и сопутствующая ему «эмоциональная холодность» (psychic numbing). Чувствительность и сострадание подавлялись, нарастали отчуждение и агрессивность. Горе оставалось инкапсулированным в памяти, «сжатым». Внутренний покой обеспечивался созданием «мертвого пространства» в душе, где воспоминания оказывались изолированными от эмоционального контекста. У вьетнамских ветеранов были описаны реакции «застывшей вины», порожденные жестоким опытом и проявляющиеся в эмоциональной холодности, вспыльчивости, подозрительности, враждебности и нарастающей аутизации, и «поствьетнамский синдром»: сочетание апатии, депрессии, тревоги с навязчивыми воспоминаниями, ночными кошмарами, неконтролируемой враждебностью и чувством предательства страной, нарастанием само- и общественного отчуждения наряду с неспособностью адаптироваться к банальной мирной жизни.
Концептуально-модельный подход в исследовании боевого ПТСР основан на следующих положениях — симптоматика ПТСР зависит от степени выраженности травматических событий независимо от рассматриваемой войны, проявления ПТСР сглаживаются по мере старения ветеранов, уровни симптомов во многом обусловлены социокультуральными условиями. Генез боевых ПТСР определяется сочетанием предвоенных факторов риска, травмами, связанными и не связанными с войной в период пребывания в боевой обстановке, приемом ветеранов по возвращении домой и послевоенными травмами (A. Fontana, R. Rosenheck, 1994).
Наиболее важная роль в развитии боевых ПТСР отводится двум факторам: недостаток семейной и дружеской поддержки после окончания войны и продолжительность пребывания в боевой ситуации. Сопутствующими факторами являются этнические особенности, общественное отвержение, жестокое обращение в детстве, участие в грубых насилиях и нестабильность семьи. Отмечается, что военный опыт ветеранов может «оживляться» во время последующих войн, а боевые ПТСР у ветеранов II-й мировой войны обнаруживаются даже спустя 45 лет (M.A. Kidson, F.R. Kobrick, 1993).
К клиническим особенностям боевого ПТСР можно отнести отчетливую коморбидность с депрессивными, тревожными, поведенческими расстройствами и наркологической патологией, наличие различных видов дисфункциональной вины; более высокие уровни диссоциативной симптоматики, большой риск возникновения соматических проблем, уже давно отмечена угрожающая распространенность только рода синдромов.
Комбатанты с боевым ПТСР часто являются пациентами общесоматических больниц. K.E. Callen с соавт. (1985) указывают что 50% ветеранов с хирургической и терапевтической патологией обнаруживают признаки ПТСР, им же свойственно явное нежелание общаться на тему боевого прошлого, что приводит к гиподиагностике ПТСР. T.A. Bullman с соавт. (1997) отмечают увеличение риска агрессивного, насильственного и суицидального поведения у раненых комбатантов.
Наши исследования особенностей ПТСР у военнослужащих с боевой нейротравмой в подостром периоде свидетельствуют, что им, в целом, свойственна фрагментарность проявления ПТСР (по типу «острых ПТСР») в первые несколько недель после выхода из зоны боевых действий. Стрессорными факторами для раненых комбатантов являются не только условия пережитой боевой обстановки, но также тяжесть и характер полученного ранения, особенности течения раневого процесса и его прогноз. Особое значение приобретает возможность адекватной социальной реадаптации после выписки из госпиталя. Существенное влияние на клиническое своеобразие ПТСР оказывают личностные особенности раненых, способных как «компенсировать» (даже при тяжелых ранениях), так и «заострять» (в том числе — при легких ранениях) степень полученного ущерба.
Фрагментарная представленность основных категориальных групп ПТСР выражается в преобладании признаков категории «репереживания», которые проявлялись в частых повторяющихся тематических сновидениях с тягостной эмоциональной окраской. Типичные проявления ПТСР у раненых обычно сочетаются с соматогенно обусловленными астеническими и неврозоподобными расстройствами. Последние, с одной стороны, определяют клиническое своеобразие и патопластические видоизменения ПТСР, с другой — обуславливают характерологическую стигматизацию в рамках комбатантной акцентуации или формирующейся комбатантной психопатизации. Выявляется тенденция к обратной зависимости представленности и выраженности клинических проявлений ПТСР от степени тяжести раневого процесса. Чем легче и прогностически благоприятнее ранение, тем более отчетливыми и типичными были проявления ПТСР, и — наоборот. У раненых с боевой нейротравмой ПТСР отмечались малой феноменологической выраженностью, носили мерцающий, нестойкий характер и протекали на выраженном астеническом фоне, перекрываясь, зачастую, общемозговой симптоматикой.
Дифференциальная диагностика ПТСР, в соответствии с DSM-IY, базируется на следующих положениях. Именно в случае Колчев (стр.
5)
В таких ситуациях речь может идти о т.н. «искусственных ПТСР» (E.J. Lynn, M. Belza, 1984), наблюдаемых у «ветеранов», никогда не участвовавших в боях или вообще не находившихся на войне. Проводится аналогия с «синдромом Мюнхгаузена» или иными пограничными синдромами.
Ю.А. Александровский (1993) выделяет «атипичные ПТСР», рассматривая их в рамках психогенных расстройств при стихийных бедствиях и массовых катастрофах, которые возникают у пострадавших на заключительном, третьем периоде развития жизнеопасной ситуации. «Атипичные ПТСР» выражаются в появлении обостренных реакций на внешние раздражители, связанных с основным травмирующим фактором, в снижении инициативы, в возможном формировании стойкий идей обвинения виновников трагедии. В отличие от типичных ПТСР к признакам атипии относятся отсутствие чувства вины и повторных переживаний острой психогенной травмы. Основное отличие «социально-стрессовых расстройств» как особой группы реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации (Ю.А. Александровский, 1995) от ПТСР заключается в том, что ССР развиваются не только у людей, переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и макросоциальные общегрупповые психогении, в то время как ПТСР являются следствием конкретной жизнеопасной ситуации.
Представляя собой широко варьирующий спектр нарушений ПТСР, с учетом отсутствия единого подхода в понимании его природы и клинических границ, диагностически нередко отражаются в виде многочисленных «смежных» диагнозов — «адаптация по паранойяльному типу» «биполярные расстройства», «расщепление личности» и т.д. (D. Spiegel, 1984; B.L. Green с соавт., 1989). Очевидно, что в практическом плане в настоящее время дифференциальная диагностика ПТСР должна идти по основным направлениям нозологической классификации преимущественно в рамках психогенных, интоксикационных и личностных расстройств.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: