ФОКИН Алексей Александрович, врач психиатр-нарколог, психолог.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА ДО И ПОСЛЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТОВ
ВВЕДЕНИЕ
«У меня совершенно нет друзей, и я совершенно не представляю, каким бы хотел видеть своего друга. В этом мире каждый сам за себя и никому нет совершенно никакого дела до других. По сути дела я не ощущаю себя частью этого общества. Единственное чего бы мне по настоящему хотелось, это иметь домик где-нибудь в горах, вдали от всего этого. Когда меня все это начинает раздражать, я представляю себе, как хорошо было бы подбросить пару блоков тротила кое-кому из них. Несколько раз в году я ввязываюсь в драки в барах, выбирая обычно самого здорового мужика. Временами я веду машину как сумасшедший, на предельной скорости, не обращая ни на что внимания».
Из рассказа боевого ветерана.
Актуальность работы. Проблема медико-психологических последствий катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций, локальных войн и вооруженных конфликтов, характерных для конца 20-го века, в настоящее время вызывает серьезную озабоченность не только ученых, но и правительств различных стран мира вследствие увеличения их частоты, выраженности и негативного влияния на психическое здоровье населения в целом.
Актуальность изучения боевой психической травмы исходит из общепризнанного представления о чрезвычайном травмирующем воздействии боевых действий, обуславливающем как психические, так и психосоматические нарушения [1, 1995, 2, 1997, Лыткин В. М. Шамрей В. К. Койстрик К. Н. 1999].
Одним из видов боевой психической травмы является боевое посттравматическое стрессовое расстройство (БПТСР). Оно характерно и для так называемых локальных конфликтов, которые особенно часты в современный период времени.
Как известно БПТСР является специфическим психическим расстройством, возникающим у участников боевых действий через некоторый промежуток времени после участия в войне. Оно возникает у значительной части участников боевых действий. Во Вьетнаме БПТСР развивалось в 21-40% случаев [Horowitz M.J., 1976, F. D. Jones, 1995]. От 54 до 108 тыс. ветеранов Вьетнама закончили жизнь самоубийством по возвращении на Родину [Goodman J., 1980]. В Афганистане БПТСР развивалось у 10-15% всех нераненых солдат, а в Чечне (первая компания) – у 20-25% нераненых и у 30-45% получивших ранения[Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. 1998, Лыткин В. М. Шамрей В. К. Койстрик К. Н. 1999].
Психологические последствия войны в Чечне значительно больше чем, последствия войны в Афганистане. Так 100% ветеранов побывавших и в Афганистане, и в Чечне утверждают, что в Чечне им было значительно тяжелее [Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. 1998].
Таким образом чрезвычайно актуальными представляются исследования направленные на изучение прогнозирования развития БПТСР и выявление различных этиопатогенетических факторов (возрастных, личностных, социальных и др.) [(1), 1995, (2), Снедков Е. В., Шамрей В. К.,1997, Лыткин В. М. Шамрей В. К. Койстрик К. Н. 1999].
Целью данного исследования явилось выявление данных, на основе которых можно прогнозировать возникновение боевого посттравматического стрессового расстройства (БПТСР), изучение прогностических возможностей этих данных в интересах отбора военнослужащих до боевых действий, профилактики БПТСР и дальнейших исследований в области прогнозирования БПТСР, а также изучение патогенетических механизмов развития БПТСР.
Задачами исследования были:
- Включить данные опроса ветеранов боевых действий, на основе которых можно прогнозировать возникновение БПТСР, в систему прогнозирования (многомерный дискриминантный анализ).
- Изучить прогностические возможности данных опроса и выделить те данные, которые вносят наибольший вклад в прогнозирование БПТСР.
- Рассчитать точность прогнозирования БПТСР на основе данных, которые можно получить до боевых действий, и которые вносят наибольший вклад в прогнозирование.
- Рассчитать точность прогнозирования БПТСР данных, которые можно получить после боевых действий, и которые вносят наибольший вклад в прогнозирование.
- Оценить возможности прогнозирования БПТСР на основе этих данных.
- Описать и проанализировать взаимосвязь наиболее ценных прогностических данных с наличием БПТСР с целью выявления патогенетических механизмов формирования БПТСР.
Научная новизна:
Получены новые данные о возможностях прогнозирования БПТСР при помощи структурированного интервью и многомерного дискриминантного анализа. Получены новые данные о прогностической ценности различных параметров для прогнозирования БПТСР.
Впервые в истории прогнозирования БПТСР был использована многомерная модель с помощью метода многомерного дискриминантного анализа.
В результате работы вскрыты новые взаимосвязи между добоевыми факторами жизни ветеранов, особенностями боевого и послебоевого периода жизни, их личностными особенностями и возникновением БПТСР после боевых действий.
Работа выполнена на 26 страницах, содержит 6 таблиц и 7 диаграмм, и состоит из введения, 8 глав и списка литературы. В работе использовано 26 публикаций.
Глава 1. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Выделение ПТСР как самостоятельной нозологической единицы произошло в результате длительного наблюдения за психологическими последствиями боевых действий, а также влияние психической травмы на психическое здоровье человека.
Впервые в литературе описания психических расстройств близким к ПТСР появились еще в 1867 году, когда J. E. Erichen описал состояние лиц перенесших железнодорожную катастрофу (сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства внимания и памяти и т. д.). Следующий этап – введение Oppenheim H. в 1889 году понятия «травматический невроз», близкое к современному ПТСР.
В нашей литературе такие описания появились несколько позже. Так впервые в нашей науке в 1908 г. Владычко С. Д. впервые описал симптомы, напоминающие современное ПТСР, которые наблюдались у ветеранов осады Порт-Арткура. Позже многие другие отечественные исследователи [Добротворский Н.М. 1919, Гольман С .В. 1941, Иванов Ф. И. 1964, Мясищев В. Н. 1948 и др.], описывали отдельные сипмтомы ПТСР, которые они не объединяли ни синдромально, ни нозологически. Вопрос о прогнозировании таких расстройств не ставился как таковой.
В западной литературе всплеск изучения БПТСР связан прежде всего с боевыми действиями во Вьетнаме. Более 8,5 миллионов человек служили в ВС США в эпоху Вьетнама, 1964-73 гг. Приблизительно 2,8 миллиона — в Юго-Восточной Азии. Из них, по крайней мере, 1 миллион участвовал в активных боевых действиях или подвергался опасности, ситуациям, с угрозой дли жизни [Goodman J. 1980, Blum M.D. and others, 1984, Fairback J.A. and others. , 1987]. Одной из центральных проблем ветеранов Вьетнама являются одиночество, частые вспышки безудержного гнева, потеря контроля над собой и как следствие частые суициды [Goodman J., 1980, Hyer L., McCranie E.W., Woods M.G., Boudcwyns P.A., 1990].
В литературе встречается мало данных о попытках прогнозирования ПТСР [Koopman C. Classen C. Spiegel D., 1994, Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D., 1994, Weiss D.S. and others, 1995, Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. 1998 и др.].
Целью исследования Koopman C. Classen C. Spiegel D. было изучение факторов, прогнозирующих развитие сиптомов посттравматического стресса после травматических событий в 1991 при пожаре в Окланде. Главными прогностическими факторами были диссоциативные эпизоды, тревога и симптомы потери контроля над собой немедленно после пожара.
Данные предсталенные Koopman C. Classen C. Spiegel D говорят о том, что диссоциативные симптомы, возникающие немедленно после травматических событий и последующие стрессовые события являются показателями риска развития симптомов посттравматического стресса. Эти измерения могут быть полезными, как скрининговая процедура для выявления тех, кому наиболее вероятно понадобится помощь в работе со своими реакциями на травматические события и на последующие стресовые события. Очевидно, что этих данных явно недостаточно для точного и надежного прогнозирования ПТСР.
Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D использовали информацию собранную перед военной службой для оценки факторов, прогнозирующих развитие ПТСР. В результате выявлено, что среднегрупповые значения по шкалам MMPI были в норме. Ни одна из шкал не прогнозировала степень боевого воздействия. Шкалы ипохондрии, психопатии, мужественности-женственности и паранойи прогнозировали симптомы ПТСР. Депрессия, гипомания и социальная интроверсия предсказывали развитие либо только симптомов, либо подпорогового ПТСР.
Абсолютное большинство исследователей решали эту задачу, включая в модель прогнозирования 1-3 переменных, либо последовательно несколько переменных. Это не позволяло достигнуть хороших результатов в прогнозировании, так как в его возникновении участвует несколько факторов, а точнее система факторов. Выполнить задачу анализа множества факторов возможно только с использованием многомерных методов, позволяющих находить связи между системой множества факторов и каким либо событием [Наследов А.Д. 1998]. Поэтому в нашем исследовании мы использовали многомерный дискриминантный анализ.
Таким образом в результате проведенного анализа литературы выявлено, что задача прогнозирования БПТСР для выделения группы риска по БПТСР после боевых действий и ранней реабилитации ветеранов представляется актуальной в связи с широким распространением БПТСР, связью этого вида боевой психической травмы с суицидами и малой изученностью проблемы прогнозирования БПТСР. Прогнозирование БПТСР до боевых действий необходимо для отбора военнослужащих, для рекомендаций по выбору военной специальности. Прогнозирование БПТСР после боевых действий необходимо для профилактики боевого БПТСР профилактики БПТСР в виде психотерапии и психокоррекции, а также с целью адаптации ветеранов к мирной жизни и ранней профилактики суицидов.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЫБОРКИ
Работа была выполнена на базе кафедры психиатрии ВМедА.
Был обследован 161 участник боевых действий, находившихся на стационарном лечении в клинике психиатрии ВМА. Из них с ПТСР 81 человек (50.3%), без ПТСР 73 человек (45.4%), и у 7 человек (4.3%) ПТСР было сомнительным. Испытуемые проходили службу в Афганистане в разное время с 1979 по 1989 гг.(126 чел), в Чечне(28 чел) и в других районах (2 чел).
Ветераны были представлены из 5 диагностических групп.
В первую группу вошло (1-невротические состояния) 56 чел. (35.7%).
Во вторую группу (2-эндогенные расстройства) — 30 чел.(19.5%).
В третью группу (3-экзогенно-органические расстройства ) 41(25.3%).
В четвертую группу (4-алкоголизм) — 23(12.3%).
В пятую группу (5-наркомания) — 12(7.1%).
Возраст обследуемых составлял от 21 до 57 лет (средний — 31.6).
Выборка была репрезентативна по полу и возрасту по отношению к генеральной совокупности (участникам боевых действий).
2.2 МЕТОД ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДАННЫХ
В качестве метода сбора данных было выбрано структурированное интервью. То есть в ходе интервью целенаправленно выявлялись интересующие данные, таким образом, чтобы испытуемого можно было отнести к определенному варианту ответа по каждому пункту. Сбор данных проходил с1993 по 1999 год.
Интервью было направлено на сбор 3 групп данных:
- Анамнестические сведения до службы в армии — данные о военнослужащем до входа его в боевые действия ( в эксперименте получались в клинике, но такие же данные можно получить и до боевых действий). 20 параметров.
- Боевой и послебоевой анамнез — данные о военнослужащем после выхода из боевой ситуации (в эксперименте получались в клинике, но такие же данные можно получить и после боевых действий ). 29 параметров.
- Наличие ПТСР. 8 симптомов
Первые две группы использовались в качестве переменных на основе которых производилось прогнозирование.
К первой группе относились следующие данные (в скобках даны варианты ответов в виде номинативной шкалы) всего 20 параметров:
- Квалифицированность работы (не работает, работа малой, средней или высокой квалификации).
- Образование: (высшее, среднее, военное).
- Воинское звание: (рядовой, офицер, в отставке).
- Военная специальность (строевая, штабная, тыловая).
- Семейное положение: (холост, женат, в разводе).
- Брак: (первый, повторный).
- Количество детей.
- Социальный статус родителей: (рабочие, крестьяне, служащие, военнослужащие).
- Воспитание в полной или неполной семье.
- Количество детей в семье: (единственный, до3-х, более 3-х).
- Отягощенность по психической патологии (есть, нет).
- Отягощенность по наркологической патологии (есть, нет).
- Отягощенность по соматической патологии (есть, нет).
- Наличие ЧМТ до армии: (не было, однократно, многократно).
- Склонность к наркотизации: (есть, нет).
- Склонность к алкоголизации: (есть, нет).
- Склонность к асоциальному поведению (есть, нет).
- Особенности воспитания: (безнадзорность, гипоопека, гиперопека, кумир семьи, золушка, нормальные).
- Тип акцентуации характера в детстве: (гипертимный, шизоидный, сенситивный, эпилептоидный, неустойчивый, истероидный, психастенический, лабильный).
- Установка на военную службу: (негативная, формальная, с желанием).
Ко второй группе данных (боевой и послебоевой анамнез), которые можно получить после боевых действий относились:
- Место боевых действий: (Афганистан, Чечня, Средняя Азия, другие районы).
- Продолжительность участия в боевых действиях в целом: (до 1 года, до 2 лет, свыше 2 лет).
- Непосредственное участие в боевых действиях: (не участвовал, однократно, 2-3 раза, многократно).
- Воинское звание: (рядовой, младший командир, младший офицер, старший офицер).
- Военная специальность (строевая, штабная, тыловая).
- Перенесенные заболевания: (соматические, инфекционные, ранения, ЧМТ).
- Лечение во время боевых действий (нет, амбулаторное, стационарное).
- Комиссован по болезни: (да нет).
- Употребление алкоголя во время боевых действий: (нет, эпизодическое, умеренное, интенсивное).
- Употребление наркотиков во время боевых действий: (нет, эпизодическое, умеренное, интенсивное).
- Насколько удовлетворен в настоящее время своим местом в жизни в целом (работа+личная жизнь+материально-бытовые условия+здоровье): (вполне, частично, совершенно не удовлетворен).
- Как переживает политико-социальную ситуацию в нашей стране (глубоко и остро, «как все», она ему совершенно безразлична).
- Является ли убежденным сторонников какого-либо политического движения: (да, нет).
- Изменилось ли, в целом, его отношение после войны: (нет, улучшилось, стало другим, стало безразличным):
- К отцу,
- К матери,
- К невоевавшим друзьям,
- К невоевавшим людям вообще,
- К детям,
- К любимой женщине,
- К средствам массовой информации,
- К руководящим государственным структурам.
- Как считает, его переход после войны к мирной жизни, адаптация в целом прошли: (легко, с трудностями, с большими трудностями).
- Как считает , в настоящее время большинство его невоевавших сверстников устроены в жизни в целом: (лучше его, так же, как и он, хуже его, не знает).
- Как считает переход к мирной жизни, адаптация, в целом прошли: (легко, с трудностями, с очень большими трудностями).
- Какой период привыкания к мирной жизни был наиболее сложным:
- Первые полгода,
- Первый год,
- До 3-х лет,
- Окончательно так и не привык, испытывает трудности и в настоящее время.
- Считает ли, что его характер в послевоенный период: (существенно не изменился по сравнению с довоенным, остается таким же с учетом боевых изменений, продолжает меняться и в мирной жизни).
- Обнаруживает ли у себя острые переживания (явные или внутренние, скрытые) в следующих жизненных ситуациях:
- При явной несправедливости со стороны государства или конкретных лиц при попытках решения проблем, которые возникли после войны: (да, иногда, нет)
- Пренебрежительное отношение и непонимание со стороны невоевавших людей особенностей его душевного состояния, связанных с участием в войне: (да, иногда, нет).
- Несовпадение его взглядов на жизнь, сформировавшихся на войне, с распространенными принципами существования современного общества (стремление к обогащению, коррупция, утрата национального достоинства, падение нравственности и т.п.): (да, иногда, нет).
- Понимают ли особенности его душевного состояния:
- Члены Вашей семьи: (да, не всегда, нет).
- Ваша девушка (жена) : (да, не всегда, нет).
- Сослуживцы: (да, не всегда, нет).
- Боевые друзья: (да, не всегда, нет).
- Считает ли, что для его послевоенной жизни, в целом, свойственны:
- частые смены рабочего места (да, нет),
- отсутствие в жизни постоянной женщины (да, нет),
- отсутствие серьезной цели в жизни (да, нет),
- непонимание вами общеизвестного (да, нет),
- выражения «смысл жизни» (да, нет).
- Помогает ли ему в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт? (да, частично, и помогает и вредит, нет).
- Рассчитывает ли на то, что этот опыт понадобится в будущем? (да, не знает, нет).
- Какой представляется будущая жизнь?
- Уверен, что будет лучше,
- Думаю, что все останется также,
- Думаю, что все катится к худшему,
- Меня это совершенно не волнует.
- Способен ли в настоящее время самостоятельно решать свои основные проблемы (работа, семья и т.д.)? (да, частично, не способен).
- Считает ли в душе, что может быть хорошим руководителем, лидером в каком-либо деле? (да частично, нет).
- Считает ли себя достаточно зрелым и ответственным человеком, чтобы быть отцом семейства? ( да, частично, нет).
- С кем сейчас стремится чаще встречаться в компаниях, для него приятных и интересных?
- с довоенными друзьями,
- с новыми сослуживцами и знакомыми,
- с боевыми друзьями,
- со своей семьей,
- лучше быть одному.
Третья группа данных касалась наличия или отсутствия посттравматического стрессового расстройства.
В литературе используют несколько подходов к диагностике ПТСР. Самый ранний из них – критерии диагностики по DSM-III-R, более поздние – по DSM-IV [Davidson I.R.T., Foa E. B., 1995, 14. 1994] и по МКБ-10[6. 1994].
В нашем исследовании в качестве критериев отнесения обследуемых к ПТСР-случаям и к неПТСР-случаям использовались критерии диагностики ПТСР Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), как наиболее признанные и распространенные.
Согласно МКБ-10 [6. 1994] посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагносцируется при соответствии состояния следующим критериям:
- Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации.
- Симптомы репереживаний: стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания о пережитых экстремальных событиях, принимающие навязчивый характер, повторяющиеся сны, диссоциативные эпизоды, ассоциированные психологические переживания (переживания при попадании в ситуацию, напоминающие стрессовую или связанную с ней),
- Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса, а именно:
- усилия по избеганию мыслей и чувств,
- усилия по избеганию деятельности,
- психогенная амнезия,
- сужение круга интересов,
- чувство отчужденности,
- ограниченность диапазона аффекта,
- чувство отсутствия перспективы.
- Один из нижеследующих признаков:
- Частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,
- Наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до стрессовой ситуации:
- Нарушения засыпания, поверхностный сон,
- Раздражительность или вспышки гневливости,
- Расстройства внимания,
- Настороженность,
- Реакции вздрагивания.
- Продолжительность 2,3,4 – 1 месяц и более, начало в пределах 6 месяцев после стрессовой ситуации или непосредственно после нее.
2.3 МЕТОДЫ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ
ОБРАБОТКИ ДАННЫХ
В качестве метода математической обработки данных применялся многомерный дискриминантный анализ, реализованный в пакете статистических программ STATISTICA.5.0
Многомерный дискриминантный анализ позволяет делать прогноз о некотором событии в будущем, на основе связей между этим событием и другими явлениями в настоящем[А. Д. Наследов, 1998]. Это так называемый метод с обучением. Суть метода состоит в следующем. Первоначально находят связи между имеющимися данными об испытуемом (в нашем исследовании – это данные о военнослужащем до и после боевых действий) и переменной, в отношении которой необходимо сделать прогноз (наличие или отсутствие ПТСР). Затем находят самые ценные данные, то есть те, которые в наибольшей степени связаны с прогнозируемой переменной. Затем находится закономерность, по которой связаны эти данные с прогнозируемой переменной. Потом по найденной закономерности на основе данных об испытуемом, которые сами по себе не говорят о прогнозируемой переменной, делается прогноз значения этой переменной для каждого испытуемого. Полученный прогноз сопоставляется с реальными значениями и по их соотношению находят точность прогнозирования.
В качестве прогнозируемой (т. н. классифицирующей) переменной было взято наличие или отсутствие у комбатанта ПТСР (по критериям МКБ-10). То есть все испытуемые были разделены на два класса: с ПТСР и без ПТСР.
В качестве дискриминантных переменных были взяты анамнестические сведения до службы в армии (1 группа), и данные боевого и послебоевого анамнеза, которые можно получить непосредственно после боевых действий(2 группа). Дискриминантными переменными являются те переменные, на основе которых было сделано прогнозирование.
Метод многомерного дискриминантного анализа позволяет[А. Д. Наследов, 1998]:
- Включать в анализ одновременно несколько переменных, используемых для прогнозирования,
- Определить, какие переменные лучше всего подходят для прогнозирования.
- Прогнозировать ПТСР с определенной точностью до развития симптомов ПТСР на основании дискриминантных переменных (данных), которые можно получить до развития симптомов ПТСР.
Преимущества метода[А. Д. Наследов, 1998]:
- Результатом является предсказание (прогноз) в виде классификации (есть – нет БПТСР), что позволяет получать более простой и точный прогноз.
- В качестве критериев отнесения к определенному классу программа использует несколько дискриминантных функций (закономерностей), что делает метод более надежным и точным.
Прогностическая ценность определялась по F-удалению, р-уровню, толерантности и лямбде Вилкса.
Статистическая значимость прогнозов определялась по р-уровню прогнозирования, который вычислялся программным пакетом STATISTICA 5.0 параллельно с показателями прогностической ценности.
2.4. ХОД ОБРАБОТКИ ДАННЫХ
Первый этап
На первом этапе исследования в анализ в качестве дискриминантных переменных включались анамнестические сведения до службы в армии (1 группа), то есть данные, которые можно получить до участия в боевых действиях. Эти данные были перечислены выше. Эти данные соотносились с наличием ПТСР.
Выяснялись прогностические возможности этих данных и выявлялись наиболее ценные данные, наиболее сильно связанные с наличием или отсутствием ПТСР. Прогностическая ценность определялась по F-удалению, р-уровню, толерантности и лямбде Вилкса.
Второй этап
На втором этапе исследования в анализ в качестве дискриминантных переменных включались данные боевого и послебоевого анамнеза, которые можно получить после выхода из боевых действий (вторая группа данных).
То есть определялись возможности этих данных прогнозировать возникновение боевого ПТСР и выявлялись наиболее ценные в прогностическом отношении данные, наиболее сильно связанные с наличием ПТСР, а также определялась точность прогнозирования наличия и отсутствия ПТСР.
Третий этап
На третьем этапе исследования изучался характер взаимосвязей между наиболее ценными для прогнозирования данными и наличием ПТСР.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
Первый этап
После включения в анализ всех данных, которые можно получить до боевых действий, удалось выяснить точность прогноза на основе этих данных.
Таблица 1. Точность предсказания при включении всех переменных, которые можно получить до боевых действий (р=0.1157).
Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальное | распределение |
Нет ПТСР, чел. | Есть ПТСР, чел | ||
НЕ БУДЕТ ПТСР | 70.13 | 54 | 23 |
БУДЕТ ПТСР | 68.83 | 24 | 53 |
ВСЕГО (среднее) | 69.48 | 78 | 76 |
Точность прогнозирования развития ПТСР после включения всех переменных, которые можно получить до боевых действий, в анализ составила – 69%, а устойчивости к возникновению ПТСР- 70%,(см. таблицу 1) однако уровень значимости был невысок (р=0.1157).
После включения этих данных в анализ выяснилось, что самыми ценными для прогноза ПТСР являются семейное положение, наличие акцентуации в детстве, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, профессия и отношение к службе до боевых действий (военный или гражданский) и отягощенность психической патологией(см. таблицу 2).
Таблица 2. Характеристика самых ценных переменных, которые можно получить до боевых действий (р=0.01)
Выявленные переменные ранее уже выявлялись другими авторами [В. М. Лыткин, 1999, Снедков Е. В. 1997, Шамрей В. К. 1997 ] как факторы усиливающие действие психической травмы, как этиологические факторы социальной и психологической природы. Не случайно, что именно эти переменные и являются наиболее ценными для прогнозирования. В нашем исследовании выявлены новые факторы, которые способствуют развитию БПТСР (склонность к наркотизации и асоциальному поведению). Очевидно, что выявленные факторы необходимо учитывать при отборе военнослужащих не только в интересах военной службы, но и в интересах профилактики БПТСР.
После выявления самых ценных данных было проведено прогнозирование на основе этих данных. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3. Точность прогнозирования на основе самых ценных для прогнозирования переменных.(р=0.02).
Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальное | распределение |
Нет ПТСР, чел. | Есть ПТСР, чел | ||
НЕ БУДЕТ ПТСР | 63.63 | 49 | 28 |
БУДЕТ ПТСР | 64.93 | 27 | 50 |
ВСЕГО (среднее) | 64.28 | 76 | 78 |
Точность прогнозирования после включения только самых ценных переменных несколько снизилась. Для наличия ПТСР она составила 65%, для отсутствия ПТСР – 63.6% ( см. таблицу 3), но на большем уровне значимости (р=0.02).
Более низкая точность прогнозирования в отношении лиц, у которых не разовьется ПТСР, обусловлена большей разнородностью этой группы обследуемых.
Таким образом можно сказать, что данных структурированного опроса до боевых действий по выбранным нами параметрам недостаточно для точного прогнозирования ПТСР. Наверняка это обусловлено ограниченностью метода и количеством исследуемых показателей.
При более детальном изучении установки на боевую службу, особенностей детского периода жизни военнослужащего и его личностных особенностей до боевых действий будет возможно более точно прогнозировать развитие боевого ПТСР до ввода военнослужащего на театр боевых действий. В литературе есть много указаний на тесную взаимосвязь ПТСР и личностными особенностями военнослужащих, что необходимо использовать в прогнозировании ПТСР [Horowitz M.J. 1976, Figley, C.R. 1978, Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D. 1994, Снедков Е. В. 1997].
Таким образом весьма ценным является выявление самых ценных для прогнозирования вопросов. Это может быть полезно при других исследованиях в области прогнозирования ПТСР, где можно более детально исследовать военнослужащих по этим вопросам.
Второй этап
Теперь рассмотрим результаты, которые получились при включении в анализ данных боевого и послебоевого анамнеза, то есть данных, которые можно получить после боевых действий.
При включении в анализ всех данных боевого и послебоевого анамнеза, выяснилось, что точность прогноза возникновения ПТСР в таком случае составляет 96.30% и 95.00% для устойчивости к возникновению ПТСР(не будет ПТСР) на уровне значимости р=0.001 (см. табл.4).
Таблица 4. Точность прогнозирования при включении в анализ данных, которые можно получить после боевых действий.
Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальное | распределение |
Нет ПТСР, чел. | Есть ПТСР, чел | ||
НЕ БУДЕТ ПТСР | 95.00 | 76 | 4 |
БУДЕТ ПТСР | 96.30 | 3 | 78 |
ВСЕГО (среднее) | 95.65 | 80 | 81 |
При анализе данных боевого и послебоевого анамнеза, которые можно получить после боевых действий, выяснилось, что самыми ценными для прогнозирования ПТСР были данные о наиболее сложном периоде привыкания к мирной жизни, об изменениях характера в послевоенный период, помогает ли ему в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт, изменение отношения к средствам массовой информации, к невоевавшим друзьям и невоевавшим людям вообще, о предпочтении проводить свой досуг в одиночестве, об своих представлениях о будущей жизни, длительность участия в боевых действиях, о самооценке своей зрелости и ответственности, о проблемах со здоровьем и в общении с окружающими, наличие острых переживания в ситуациях несправедливости и пренебрежения по отношению к ветерану, а также при несовпадении взглядов ветерана, сформировавшихся на войне с распространенными принципами существования современного общества (стремление к обогащению, коррупция, утрата национального достоинства, падение нравственности и т.п.). (см. табл.5).
Таблица 5. Характеристики самых ценных для прогнозирования
переменных
После включения этих данных в анализ выявлено, что точность прогнозирования возникновения ПТСР составляет 95.06% на высоком уровне значимости. Точность прогнозирования для «неразвития» ПТСР (устойчивости к возникновению ПТСР) составляет 93.75% на достаточно высоком уровне значимости р=0.0001(см. табл.5,6).
Таблица 6. Точность прогнозирования после включения самых ценных
переменных, которые можно получить до боевых действий(р=0.0001)
Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальное | распределение |
Нет ПТСР, чел. | Есть ПТСР, чел | ||
НЕ БУДЕТ ПТСР | 93.75 | 75 | 5 |
БУДЕТ ПТСР | 95.06 | 4 | 77 |
ВСЕГО (среднее) | 94.41 | 80 | 81 |
Как видно данных структурированного интервью вполне достаточно для прогнозирования ПТСР с высокой вероятностью правильного прогноза. Именно среди наиболее ценных для прогнозирования данных содержатся наиболее специфичные признаки ПТСР-ветеранов. То есть те данные, которые помогут понять механизмы развития ПТСР.
Для этого мы исследовали характер взаимосвязей между наличием ПТСР и используемыми дискриминантными переменными(самыми ценными из них). Это необходимо для дальнейших исследований по разработке методик, прогнозирующих развитие ПТСР, а также для понимания механизмов развития ПТСР.
Третий этап — исследование характера взаимосвязей между ПТСР и наиболее ценными прогностическими данными
Как видно у комбатантов с ПТСР значительно чаще встречается изменение системы отношений после выхода из боевой ситуации по сравнению с комбатантами без ПТСР. Рассмотрим это на примере отношения к матери.
Как видно на диаграмме 1, среди комбатантов с ПТСР значительно чаще наблюдается изменение отношения на лучшее. Выявлена связь между этими переменными на высоком уровне значимости (р=0.003).
Диаграмма 1. ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ К МАТЕРИ ПОСЛЕ ВОЙНЫ
Чем же можно объяснить связь между развитием ПТСР и изменением отношения к отцу и к матери? Вероятнее всего для комбатантов с ПТСР боевой опыт был личностно значим, он затрагивал их систему отношений к окружающим. В отличие от них для комбатантов без ПТСР опыт носил более отчужденный характер и не затрагивал систему отношений. А если перевести сказанное на более феноменологический язык, то можно сказать так. У комбатанта, который видел убийства и убивал сам и видел в этом в какой-то степени убийство человека, а не отчужденное «выполнение боевой задачи» или “ведь это не люди”, скорее всего после выхода из боевой ситуации появится бессонница, тревога и стремление избегать тем, связанных с боевыми действиями. Особенно, если он видел смерть своих боевых товарищей, и если враги были не просто «душманы» и «чичики», а хоть немного люди.
Эти данные согласуются с данными американских авторов [Berg G. E. Watson C. G. Nugent B., 1994], которые исследовали связь между ПТСР и уровнем морального развития. Они выявили, что у ветеранов с более высоким уровнем морального развития ПТСР встречается намного чаще.
Аналогичные данные получены при исследовании связи между наличием ПТСР и изменением отношения к невоевавшим друзьям (р=0.002).
Диаграмма 2. ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ К НЕВОЕВАВШИМ ДРУЗЬЯМ
По диаграмме 2 невозможно какое именно становилось отношение к невоевавшим друзьям. Однако очевидно следующее. Как в случае изменения отношения к матери мы наблюдаем аналогичную картину, которую можно описать как «нет изменения отношения к значимым другим – нет ПТСР».
Интересные закономерности имеют связи между ПТСР и изменением отношения к средствам массовой информации.
Диаграмма 3. ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ К СМИ
Выявленные связи являются статистически значимыми на уровне р=0.005.
Как видно на диаграмме 3 у комбатантов с ПТСР значительно чаще встречается ответ «стало другим», и реже «не изменилось». Под графой «стало другим «, как правило скрывается негативное отношение к СМИ. Как правило комбатанты при упоминании СМИ резко негативно оценивали их деятельность прежде всего ввиду явной лжи, которую ветераны видели с экранов телевизоров во время войны (данные получены из более детального общения с ветеранами локальных конфликтов). Причем это касается как ветеранов Афганистана, так и Чечни.
Высокая предсказательная ценность изменения отношения к СМИ неслучайна. Во-первых, эта переменная иллюстрирует то самое «чувство справедливости», которое встречается у ветеранов с ПТСР. Во-вторых, это показывает, что опыт войны для комбатанта не завершен, не ассимилирован, не включен в предыдущий опыт. В гештальттерапии такое явление называется незавершенным гештальтом, когда значимая ситуация в прошлом не завершена психологически и находит свое проявление в симптомах в настоящем [Перлз Ф. 1996].
Рассмотрим теперь связь между наличием ПТСР и трудностью адаптации к мирной жизни.
Диаграмма 4. ПЕРЕХОД К МИРНОЙ ЖИЗНИ И НАЛИЧИЕ ПТСР
Выявленные связи достоверно отличались от нуля на уровне значимости р=0.001
Как видно на диаграмме 4 у комбатантов с ПТСР было значительно больше трудностей с адаптацией к мирной жизни. В связи с этим можно предположить два объяснения такой взаимосвязи. Во-первых, трудность перехода к мирной жизни могла сама по себе обусловить возникновение ПТСР. Во-вторых, именно у ветеранов с предрасположенностью к ПТСР есть трудности с адаптацией к мирной жизни обусловленные либо их личностными особенностями, либо особенностью влияния на них боевого опыта.
Такие трудности в адаптации к мирной жизни зачастую были настолько выражены, что комбатанты хотели вернуться на войну, им было более естественно, более привычно находиться на войне, чем в мирных условиях.
На основе этой взаимосвязи можно сказать, что период перехода к мирной жизни является очень важным для развития ПТСР. Об этом же говорят и отечественные, и зарубежные исследователи [Strayer, R. & Evenhorn, L.. 1975, Figley, C.R. 1978, Sonneneberg S.M. and others. 1989, Киндрас Г. П. Тураходжаев А. М. 1992, Якушкин Н. В. 1996, Снедков Е. В. 1997]. Именно в этот период происходит ассимиляция полученного боевого и жизненного опыта.
С практической точки зрения можно порекомендовать прохождение специальных реабилитационных программ комбатантами, которые обязательно включают в себя психотерапию. Психотерапия может помочь комбатанту ассимилировать приобретенный на войне опыт и адаптировать его к мирной жизни. Исключительную важность этого подчеркивается в литературе [Hendin H. 1983, Sonneneberg S.M. 1989, Polovina N., Divac L. 1992, Киндрас Г. П. Тураходжаев А. М. 1992, Снедков Е. В. 1997].
Заслуживает внимания и связь между ПТСР и наличием острых переживаний в ситуации несправедливости по отношению к комбатанту со стороны государства при попытках решения проблем, которые возникли после войны.
Диаграмма 5. ОСТРЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ В СЛУЧАЯХ НЕСПРАВЕДЛИВОСТИ
Взаимосвязь между наличием ПТСР и острыми переживаниями в случаях несправедливости была статистически значима на уровне значимости р=0.003.
На диаграмме 5 представлена одна из самых характерных черт ветеранов с ПТСР – обостренное чувство справедливости. Как правило комбатанты очень остро реагируют на любую несправедливость по отношению к ним самим, к их близким и даже по отношению к посторонним людям. Это можно объяснить тем, что по отношению к нашим ветеранам вообще государство поступило несправедливо. Люди рисковавшие жизнью на войне зачастую не имеют элементарных условий для жизни. И с другой стороны на войне ветераны видели очень много несправедливости («почему послали меня, а не кого-то другого?», «почему и ради чего погиб мой друг?») И это накопившееся у них и невыраженное «по адресату» чувство обиды и гнева таким образом находит себе выход в жизненных ситуациях несправедливости в виде острых переживаний и желания восстановить справедливость. Также это обнаруживается и в клинических симптомах ПТСР (раздражительность, вспыльчивость).
А то явление, что это значительно чаще встречается у ветеранов с ПТСР объясняется и личной значимостью боевого опыта, и большей сензитивностью комбатантов, не раз выявлявшейся в исследованиях по ПТСР [Sonneneberg S.M., 1989, Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D. 1994, Снедков Е. В. 1997].
Диаграмма 6. НАИБОЛЕЕ СЛОЖНЫЙ ПЕРИОД ПРИВЫКАНИЯ
И НАЛИЧИЕ ПТСР
Как видно на диаграмме 6 среди ветеранов с ПТСР на вопрос «Какой период привыкания к мирной жизни был наиболее сложным?» наиболее часто звучал ответ: «Так и не привык». Выявленная связь достоверно отличалась от нуля на уровне значимости р=0.001.
То есть трудности адаптации к мирной жизни у ветеранов с БПТСР, как правило, сохраняются вплоть до момента постановки диагноза БПТСР. Можно сказать, что ветеранов с БПТСР адаптация так и не завершилась, и именно такие длительные трудности с адаптацией обусловили возникновение БПТСР. С другой стороны стойкость трудностей в адаптации отражает формирование патогенетических механизмов.
Одна из наиболее убедительных моделей механизмов формирования БПТСР это психологическая модель Horowitz M.J., который занимался не только диагностикой, но и психотерапией комбатантов. Ведя именно при глубоком психотерапевтическом взаимодействии, когда устанавливаются доверительные отношения, можно проследить психологические механизмы формирования ПТСР. Horowitz M.J. выделил фактор внешнего воздействия как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид, должен ассимилировать, интегрировать в предыдущий жизненный опыт и систему отношений. Он предложил концептуальную модель, которая отражает механизмы формирования симптомов ПТСР: «травматический стресс – отрицание — повторное переживание (симптом) – усвоение».
Диаграмма 7. ПОМОГАЕТ ЛИ В НАСТОЯЩЕЙ ЖИЗНИ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ЗА ВРЕМЯ ВОЙНЫ БОЕВОЙ И ЖИЗНЕННЫЙ ОПЫТ?
Как видно на представленной диаграмме у комбатантов с ПТСР значительно преобладает ответ «и помогает, и вредит». В то время как у комбатантов без ПТСР преобладают ответы «нет» и «частично». Найденная взаимосвязь достоверна на уровне значимости р=0.01.
Данная зависимость в первую очередь отражает как трудности адаптации ветеранов к мирной жизни, так и исключительность боевого опыта как патогенного фактора. Причем
именно у комбатантов с ПТСР этот опыт сразу же после боевых действий начинает «вредить» им в мирной жизни.
Глава 8. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Полученные данные имеют и определенное практическое значение.
Прогнозирование БПТСР до начала боевых действий необходимо для отбора военнослужащих, для рекомендаций по выбору военной специальности и профилактики боевого БПТСР. В первую очередь не рекомендуются для участия в боевых действиях женатые, с наличием признаков акцентуации в детстве (особенно эпилептоидной и сенситивной), со склонностями к наркотизации и асоциальному поведению в детстве, недавно поступившие на службу в армию и с отягощенностью психической патологией. Однако для получения более точных прогнозов необходимо более детально исследовать личность военнослужащего до боевых действий.
Прогнозирование БПТСР непосредственно после боевых действий необходимо для выделения группы риска по БПТСР после боевых действий и ранней реабилитации ветеранов. Это необходимо для профилактики БПТСР в виде психотерапии и психокоррекции, а также с целью ранней профилактики суицидов.
В группу риска по возникновению БПТСР входят ветераны с трудностью адаптации к мирной жизни, с изменившимся отношением к близким, к средствам массовой информации, к руководящим госструктурам и невоевавшим друзьям. Также определить после боевых действий группу риска по развитию БПТСР позволяют данные о наиболее сложном периоде привыкания к мирной жизни, об изменениях характера в послевоенный период, помогает ли ему в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт, о предпочтении проводить свой досуг в одиночестве, о представлениях ветерана о будущей жизни, о длительности участия в боевых действиях, о самооценке своей зрелости и ответственности, о проблемах со здоровьем и в общении с окружающими, о наличии острых переживания в ситуациях несправедливости и пренебрежения по отношению к ветерану, а также при несовпадении взглядов ветерана, сформировавшихся на войне с распространенными принципами существования современного общества.
Технически для прогнозирования БПТСР с помощью многомерного дискриминантного анализа необходимо: персональный компьютер 486 или выше, пакет статистических программ STATISTICA и база данных, на основе которой выполнено данное исследование.
На основе проведенного исследования возможно создание методики прогнозирования развития ПТСР.
Особенно важно для профилактики БПТСР обеспечение хорошей адаптации ветерана к условиям мирной жизни. Необходимо проводить раннюю реабилитацию ветерана с обязательным использованием психотерапии и психокоррекционных мероприятий для ассимиляции полученного опыта, изменения отношения к этому опыту, помощи в адаптации к мирной жизни и проработки невротических механизмов обуславливающих развитие симптомов.
На основании полученных данных были сделаны выводы.
ВЫВОДЫ
- Прогнозирование БПТСР с помощью многомерного дискриминантного анализа на основе данных добоевого обследования возможно, но для получения долее точных прогнозов необходимо более детально исследовать личность военнослужащего до боевых действий.
- Прогнозирование БПТСР с помощью многомерного дискриминантного анализа на основе данных опроса после боевых действий возможно с высокой точностью (95-96%). Наиболее важными данными для прогнозирования БПТСР после выхода из боевых действий являются:
- Длительность участия в боевых действиях
- Изменение отношения к близким, к невоевавшим друзьям, средствам массовой информации
- Трудности адаптации к мирной жизни
- Острые переживания в ситуациях несправедливости, пренебрежения
- Самооценке своей зрелости и ответственности
- Предпочтение проводить время в одиночестве
- Изменение характера в послевоенный период
- Представления ветерана о будущей жизни
Также были сделаны выводы относительно участия этих факторов в возникновении БПТСР.
ВЫВОДЫ К МЕХАНИЗМАМ РАЗВИТИЯ БПТСР
- В развитии боевого БПТСР важную роль играет личностная значимость боевого опыта и степень его влияния на систему отношений индивида к самому себе, к близким и к жизни вообще, а не просто интенсивность боевого воздействия.
- Также в развитии имеет большое значение трудности адаптации к мирной жизни и наличие социальной поддержки.
- Большое значение в развитии БПТСР имеет неспособность ветерана адекватно ассимилировать полученный боевой и жизненный опыт в его существующую систему отношений.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебное пособие / Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: ВМедА, 1995. – 165 с.
- Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф // Под ред. В.В. Нечипоренко. — СПб.: ВМедА, 1997. – 190 с.
- Владычко С.Д. Душевные заболевания в Порт-Артуре во время осады // Воен.-мед. журн. — 1907. — Т. 218, Кн. — С. 108-118; Кн. 2.-С. 318-326.
- Вырубов Н.А. К постановке вопроса о психозах и психоневрозах войны // Психиатр, газета. — 1915. — N 5. — С. 70-72.
- Гольман С.В. Неврозы военного времени (по материалам империалистической войны 1914 — 1918 гг. // Психозы и психоневрозы войны / Под ред. В.П. Осипова. — Л.: Госуд. изд-во мед. литературы, -С. 189-219.
- Добротворский Н.М. Душевные заболевания в связи с войной (по литературным данным за 1915-1918 гг.) // Научная медицина.—N 1.-С. 378-386.
- Иванов Ф.И. Формы психогенных реакций в условиях войны // Воен.-мед. журн. — 1964. — N 2. — С. 45-47.
- Киндрас Г. П. Тураходжаев А. М. Влияние посттравматических стрессовых расстройств на адаптацию воинов-ветеранов войны в Афганистане // Социальная и клиническая психиатрия. – 1992. -№1. – с.33-36.
- Лыткин В. М. Шамрей В. К. Койстрик К. Н. Посттравматические стрессовые расстройства. – СПб.: ВМедА, 1999.- 31 с.
- Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. Проблема прогнозирования психологических последствий локальных конфликтов // Психологический журнал. 1998 Том №2. с.15-26.
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: «Адис», 1994 – 304 с.
- Мясищев В.Н. Пограничные состояния военного времени // Проблемы современной психиатрии / Под ред. Л.Л. Рохлина, Т.П. Симеона. — М., — С. 374-384.\.
- Наследов А.Д. Многомерные методы математической обработки данных в психологии. СПб, Изд-во СПбГУ, 1998.
- Перлз Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. Москва, 1996. 265 с.
- Психозы и психоневрозы войны // Под ред. В.П. Осипова. Л., М.: Ленбиомедгиз, 1934. –150 с.
- Снедков Е. В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. – СПб., – 48 с.
- Шамрей В. К. Оказание психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях (клинико-организационные и военно-медицинские аспекты): Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. – СПб., – 35 с.
- Якушкин Н. В. Психологическая помощь воинам-афганцам в реабилитационном центре Республики Беларусь // Психологический журнал. 1996. Том 17. №5. с.102-105.
- Berg G. E. Watson C. G. Nugent B. A comparison of combat’s effects on PTSD scores in veterans with high and low moral development // J. Clin. Psychol.- 1994 Vol.50 №5.-p.669-676.
- Bleuler Е. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Берлин: изд-во т-ва «Врачъ», — 542 с.
- Blum M.D. and others. An assessment of the treatment needs of Vietnam-era veterans. Hosp-Community-Psychiatry 1984 Jul., p. 32-38
- Capps W.H. The unfinished war: Viet Nam and American Concience. Boston, Beacon Press, 1982, p.24-56
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. – 4th— Washington: Amer. Psychiatric Ass., 1994. — 886 p.
- Davidson I.R.T., Foa E. B. Diagnostic issues in PTSD: considerations for the DSM-IV//J. Abnorm. Psychol.-1991.-vol. 100, №3.-p.346-355
- Fairback J.A. and others. Theoretical and empirical issues in treatment of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. J-Clin-Psychol.1987 Jan; 43(1): p.44-55
- Figley, C.R. Stress disorders among Vietnam veterans: theory, research and treatment. New York, Mazel, 1978(a). p. 120-134
- Jones F. D. Chronic posttraumatic stress disorder // Textbook of Military Medicine. Part 1. War Psychiatry. – 1995.- p.409-430
- Hendin H. Psychotherapy for Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Am-Jour-Psychother. 1983 Jan. р. 18-25.
- Goodman J. Etiology of combat-related PTSD. NY, 1980, 32 p.
- Horowitz M.J. Stress response syndromes. NY, Jason Aronson, 1976
- Hyer L., McCranie E.W., Woods M.G., Boudcwyns P.A. Suicidal behavior among chronic Vietnam theatre veterans with PTSD // CIin. Psycho). — 1990. — Vol. 46, N 6. — P. 713-721.
- Koopman C. Classen C. Spiegel D. Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am. J. Psychiatry. 1994 Jun; 151(6); p. 888-894
- Oppenheim H. Die traumatischen neurosen. – Berlin, 1889. – 176 s.
- Polovina N., Divac L. Posttraumatic stress disorder and psychotherapeutic approach. Vojnosanit-Pregl. 1992 Mar-Apr; 49(2): p.115-125
- Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D. Preliminary MMPI scores as predictors of combat-related PTSD symptoms [see comments]. // Am. J. Psychiatry. Mar; 150(3): p.479-483; comments in: Am-J-Psychiatry 1994 Jan;151(1): p.156-157
- Strayer, & Evenhorn, L.. Vietnam veterans: A study exploring adjustment patterns and attitudes. In D. M. Mantell & M. Pilisuk (Eds.), Journal of Social Issues: Soldiers In and After Vietnam, 1975, 31(4): р.81-93.
- The trauma of war: stress and recovery in Viet Nam veterans. Edited by Sonneneberg S.M. and others. American Psychiatric Press, Inc., Washington, D.C., 1989.
- Weiss D.S. and others. Predicting symptomatic distress in emergency services personnel //J. Consult. Clin. Psychol.-1995. Vol.63, №3.- p.361-368.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: