Фокин Алексей Александрович, врач психиатр-нарколог, психолог
Психотерапевтический диалог в индивидуальной терапии с ветеранами локальных конфликтов.
Проблема психического здоровья ветеранов локальных конфликтов в настоящее время находится в центре внимания как отечественных, так и зарубежных исследователей. Об этом свидетельствует множество научных работ выполненных на тему последствий боевого стресса. В западной литературе довольно широко представлена проблема психотерапевтической помощи ветеранам локальных конфликтов. В США это в первую очередь связано с войной во Вьетнаме. От 54 до 108 тыс. ветеранов Вьетнама закончили жизнь самоубийством по возвращении в США. Для оказания психотерапевтической помощи ветеранам было использовано множество методов от классического психоанализа З. Фрейда до более современных интегративных подходов. Причем в США каждый ветеран с признаками ПТСР может бесплатно получить психотерапевтическую помощь. Наиболее распространенными видами психотерапии для комбатантов в США являются поведенческие подходы (например, десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз по Ф. Шапиро). Реже в западной литературе встречаются упоминания об использовании гуманистических подходов (гештальттерапии, логотерапии и др.) при работе с комбатантами.
Данных о какой-либо массовой психотерапевтической помощи ветеранам локальных войн в нашей стране мы не обнаружили, на необходимость которой указывают почти все отечественные авторы.
Нами было обследовано 60 ветеранов, находившихся на стационарном лечении в соматических клиниках ВМА. Все пациенты участвовали в боевых действиях на Северном Кавказе в период с августа 1999 года по февраль 2000 года. Средний срок выхода из боевых действий составил 27 дней. У 54 ветеранов были обнаружены признаки острого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Всем была предложена индивидуальная психотерапевтическая помощь, на проведение которой изъявили желание 18 человек. Объем терапии составил от 5 до 10 часов.
Кто нуждается в психотерапии? Большинство обследованных нами ветеранов испытывали значительные трудности в адаптации к мирной жизни. Это были проблемы самого различного характера от нарушений сна до потери контроля над собой. Однако несмотря на широкую распространенность таких трудностей далеко не каждый ветеран признает необходимость психотерапии для разрешения своих проблем. «Я сильный парень, я сам со всем справлюсь…». «Я давно все пережил и у меня все нормально…». «Я не псих и у меня все пройдет…». Это наиболее типичное отношение ветеранов к своим проблемам.
Основные проблемы ветеранов, выносимые ими на терапию.
Самой частой проблемой о которой заявляют комбатанты — это нарушения сна. В первую очередь их беспокоят кошмарные сновидения о боевых действиях. Как правило им снятся либо убитые ими враги (особенно «первый»), либо их погибшие товарищи. Часто сны повторяются каждую ночь и даже во время дневного сна.
Другой распространенной проблемой является депрессия. О ней редко заявляют прямо как о плохом настроении. Однако она без труда выявляется и комбатанты соглашаются с тем, что это реальная проблема для них.
Менее распространенной проблемой, но более опасной и для ветерана, и для окружающих является потеря контроля над собой в состоянии аффекта или в состоянии алкогольного опьянения. Потеря контроля над собой в состоянии опьянения проявляется прежде всего в виде частых драк ветерана по самым незначительным поводам со стремлением доказать обидчику что он не прав, восстановить справедливость и т. п. Сами комбатанты описывают эти состояния такими словами «как крышу снесло и не могу ничего с собой поделать», «обычно я спокойный, а тут как будто бес в меня вселился — и не удержать себя.»
Другой относительно частой «проблемой», с которой приходят на терапию — это сомнения в «нормальности» своего психического состояния. Это в первую очередь выражается в озабоченности ветерана относительно тех изменений, которые с ним произошли за время войны. Как правило их тревожит, что те изменения, которые у них имеются, могут быть признаком серьезного и неизлечимого психического заболевания.
В нашей работе с ветеранами мы работали в рамках гештальт-психотерапии. Одним из важнейших аспектов гештальт-подхода является диалог. Как выяснилось именно эта «нетехнологичная» составляющая гештальта оказалась очень ценной в работе.
Диалог — это в основном открытое включение двух феноменологий — пациента и терапевта. Истинный диалог — в экзистенциальном буберовском смысле — требует наличия трех вещей. Терапевт демонстрирует присутствие — т.е. применимы собственный опыт и феноменология терапевта. Затем есть включенность — терапевт включает себя в опыт и феноменологию пациента. В третьих, есть приглашение к диалогу — позволить проявиться всем тем неожиданностям, которые могут распространиться в «пространстве» встречи людей. Диалогически настроенные терапевты различают и модулируют их собственное самораскрытие, в рамках которого, как они верят, будет далее развиваться или свертываться контакт. Они будут замечать силу и продолжительность контакта, и что он может вынести, равно как и их оценку способности, хрупкости, упругости и силы пациента. Это не просто «разделить все поровну»; со стороны терапевта есть потребность в клинической оценке. Он также не равен в том смысле, что это не терапия терапевта, это терапия пациента.
Самораскрытие терапевта служит по большому счету трем главным целям: во-первых, стимулировать возможный контакт и самораскрытие пациента, во-вторых, дать возможность пациентам слышать и видеть «другого» (который заботиться о том, чтобы их не отвлекал их собственный «передний план», который они могут не выражать); и, в-третьих, для того, чтобы пациент получал обратную связь от терапевта, который говорит, что он ощущает в действительности и показывает свой способ поделиться этим опытом.
В качестве признаков диалога можно условно назвать: Я — Ты общение, непосредственность, обмен актуальными чувствами и «здесь и сейчас».
Диалогически настроенный терапевт предстает как внимательный спутник своего пациента, разделяющий его тревоги и радости от тех постоянных открытий, что совершаются в ходе терапии. Ему чужда роль «эксперта» или «руководителя», которому заранее известна карта его проблем и который «все знает». Он не стремится уйти на позиции благожелательного, но нейтрального постороннего, но и не обязан всегда следовать за своим пациентом в «безусловном приятии» всех его рискованных выходок или хронических избеганий. Таковы отношения «симпатии», которую Ф. Перлз противопоставлял в несколько карикатурном виде психоаналитической «апатии» и роджерианской «эмпатии». Я здесь (или, как чаще бывает, рядом с тобой), я не нахожусь ни в каком другом пространстве когнитивного мира, я не вместо тебя на твоем месте, и я не сливаюсь с твоими эмоциями. Я остаюсь самим собой, вступая при этом в аутентичные отношения типа «я/ты» (М. Бубер, 1923).
Важность феноменологии терапевта подчеркивается многими гештальтистами. М. и И. Польстеры писали: «Польза от переживаний самого терапевта превосходит любые эффекты терапевтической интервенции. Когда терапевт прислушивается к себе, он не только оживляет для пациента что-то уже существующее, но и вызывает новые впечатления, которые исходят от него самого и от пациента. Можно сказать что он не только дает обратную связь, но и является полноправным участником формирования нового опыта. Он не просто катализатор, который только способствует химической реакции, но сам остается неизменным. Терапевт изменяется сам он становится более открытым к переживаниям пациента, которые получает из первых рук, вместе с пациентом обнаруживая открывающие возможности.»
В нашей работе не каждый ветеран шел на предлагаемый ему диалог. Многие оставались в своих защитах и хотели видеть в терапевте только консультанта и эксперта по вопросам ночных кошмаров, тревоги, потери контроля и т.д., таким образом показывая, что им самим якобы нужна только информация об этом, а не человеческая поддержка и участие.
Одним из явных эффектов диалога было довольно быстрое самораскрытие пациентов. Уже на первых встречах ветераны рассказывали то, что они еще никому никогда не рассказывали. За теми проблемами о которых они заявляли в самом начали стояли очень сильные чувства, которыми они не делились ни с кем.
Проблемы, выявляемые в ходе терапии.
Вина — очень частый спутник нарушений сна и депрессии. Как правило комбатанты чувствовали вину за смерть своих товарищей и перед убитыми ими боевиками или мирными жителями. Эта вина как правило проявлялась в сновидениях устрашающе-обвинительного содержания.
Большинство ветеранов были уверены что то, что происходило с ними на войне никому не понять, и что они заслуживают в первую очередь осуждения за свои поступки. Из-за этих ожиданий они не боялись раскрыться и рассказать о своих переживаниях и соответственно так и оставались с ними ни разу не попробовав поймет их кто-то или нет. И со стороны терапевта комбатанты ожидали в первую очередь обвинений в неправильности их действий.
Боль утраты близких и верных друзей выявлялась довольно часто, но пожалуй это было то чувство которым было труднее всего делиться с терапевтом. Боль эта, несмотря на прошедшее время со времени их гибели, была настолько интенсивной, что наворачивались слезы. Но многие ветераны сильно сдерживали себя установками типа «мужчины не должны плакать», «я сильный, нечего распускаться» и т.д. При этом наблюдалась тесная взаимосвязь между степенью «разделенности» и выражения чувств и динамикой симптомов. У ветеранов, которые уходили от неприятных переживаний, превращали их в сухие формулировки («да, я понимаю что его не вернуть»), сны и депрессия оставались либо проходили незначительно. А все те ветераны, которые смогли дать волю своим чувствам, замечали явную динамику в симптоматике.
Среди 18 человек, с которыми проводилась терапия, наблюдалась следующая динамика. У 8 человек полностью нормализовался сон, кошмары прекратились, стали сниться дом и близкие. Стали значительно реже появляться навязчивые мысли о событиях на войне. У 9 человек боевые сны стали сниться значительно реже, стали менее тягостными по содержанию, но не прекратились совсем. У 1 человека сон не претерпел изменений.
У 10 человек значительно улучшилось настроение, исчезла подавленность и снизилась тревожность. У 8 человек настроение улучшилось не столь значительно, но снизилась тревожность, появилась уверенность в себе.
15 человек заявили, что они уже не так избегают любого упоминания о боевых действиях и всего, что с ними связано.3 человека отметили, что все также избегают разговоров о войне и вряд ли с кем-нибудь будут это обсуждать.
12 человек отметили значительное снижение вспыльчивости, агрессивности и раздражительности после проведения терапии, а также то, что у них пропало желание снова ехать на войну. У 6 человек агрессивные тенденции снизились незначительно.
Заключение. В ходе проведения индивидуальной краткосрочной гештальттерапии замечена явная положительная динамика симптомов в первую очередь с теми пациентами, с которыми установились хорошие терапевтические отношения и реализовался диалог. Выявлена четкая взаимосвязь между «разделенностью» чувств пациента терапевтом, степенью их выражения и динамикой симптоматики.
можно бесплатно использовать для подготовки статьи, реферата, диссертации, читать онлайн или скачать.
Комментарии: