М.Л. КОНДИК,

доктор наук, адъюнкт-профессор нейробиологии и анатомии.

Университет Штата Юта. Солт-Лейк-Сити, США

РАЗВИТИЕ ФЕТАЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ БОЛИ

Аннотация

Доказанные наукой факты относительно развития способности нервной системы распознавать боль и реагировать на нее невозможно оспорить. Всеми признанные результаты научных исследований показали, что плод человека различает болевые стимулы и реагирует на них уже через 8 недель с момента зачатия. Таламическая цепь, отвечающая за восприятие боли и реагирования на нее, формируется уже к 18-й неделе после оплодотворения и остается

в таком виде на протяжении всей жизни человека. Долговременные же синаптические связи в коре головного мозга образуются позже, между 22–24 неделями утробного развития. И хотя утверждается, что для полноценного болевого восприятия необходимо участие коры головного мозга, это утверждение не имеет никаких доказанных исследованиями оснований и может быть многократно оспорено иными научными фактами.

Ключевые слова: фетальная боль, развитие нервной системы, ноцицепция, страдание, активность коры головного мозга.

Введение

Ощущение боли — это сложный комплекс, состоящий из физиологических и ментальных реакций. Говоря упрощенно, боль — это сигнал тревоги организма в ответ на внешний раздражитель (вредоносный или деструктивный). Например, «Медицинский энциклопедический словарь» Национального института здоровья (NIH) дает следующее определение: «Боль — это базовая физическая реакция на вредоносный раздражитель, действующий на нервные окончания, которая характеризуется проявлениями физического дискомфорта (покалывание, пульсирование, ломота) и обычно ведет к попыткам избавления от раздражающего фактора». Мы, люди, разделяем этот механизм боли с животными, начиная от самых простых, вроде рептилий и птиц, и заканчивая млекопитающими и приматами.

Тем не менее боль — гораздо более широкое понятие.

Тот же энциклопедический словарь приводит и такое, более подробное определение боли: «состояние физического, эмоционального или умственного неблагополучия или физическое, эмоциональное или умственное беспокойство, которое варьируется от терпимого дискомфорта или слабого недомогания до острой и часто невыносимой агонии (может быть генерализованным или локализованным) и которое возникает в ответ на ранение или вредоносное воздействие». Это определение характеризует боль как ответ на разрушительное воздействие или ранение, но при этом признает эмоциональную и психическую окраску болевых ощущений. И, как и всякое психическое переживание, опыт переживания боли другим человеком мы едва ли можем понять и оценить в полной мере. Физиологический и ментальный аспекты боли очень важны, но, помимо этого, боль является еще и глубоко личным переживанием, то есть это нечто такое, что вряд ли можно полностью понять со стороны.

Все же, при нашей неспособности полностью осознать чужой болевой опыт, мы строим рациональные и разумные суждения о вызывающих боль ситуациях и о том, как каждый из таких случаев обязывает нас действовать. Когда мы оцениваем болевой опыт других людей, то, помимо наших наблюдений о боли и личного опыта переживания ее, мы должны учесть также сведения о развитии мозговой деятельности.

Научные исследования о развитии мозга и восприятия боли

Механизм восприятия вредоносных воздействий и реагирования на них развивается у человека в течение очень долгого времени и продолжается также после рождения.

1. Самая ранняя «рудиментарная» нервная система формируется у эмбриона к 28 дням (4 неделям) после зачатия.

На этом этапе примитивный мозг уже «смоделирован», то есть клетки в различных зонах организуются для формирования структур, соответствующих тем или иным сегментам целостной нервной системы.

2. В области мозга, отвечающей за мышление, память и прочие «высшие» функции (кора головного мозга), самые первые нейроны образуются в течение 4-й недели после оплодотворения. У животных синапсы начинают функционировать сразу после своего появления, то же самое со всей очевидностью происходит у человека.

3. Схема самой примитивной реакции нервной системы на боль — так называемый спинальный рефлекс — возникает к 8 неделям формирования эмбриона. Это самый ранний этап, на котором эмбрион может испытать боль любой интенсивности. И зародыш реагирует точно так же, как и человек на более поздних этапах развития, — попыткой защититься от болевого раздражителя.

4. Самые ранние связи между нейронами подкорково-лобных структур (участков мозга, отвечающих за двигательные функции и широкий спектр психологических процессов, включая восприятие боли) обнаруживаются у эмбриона уже спустя 37 дней после оплодотворения, а к 8–10 неделям 7 эти связи уже полностью сформированы.

5. Связи между спинным мозгом и таламусом (отделом мозга, отвечающим за восприятие боли как у плода, так и у взрослого человека) начинают образовываться на сроке около 12 недель 8 и полностью формируются к 18 неделям.

6. Долговременные синаптические связи в коре головного мозга образуются лишь к сроку 22–24 недель 10 и с этого этапа продолжают непрестанно развиваться, вплоть до достижения человеком полной зрелости (примерно 25 лет от момента рождения).

Какие мозговые структуры плода задействованы в восприятии боли?

Чтобы возникло самое примитивное болевое ощущение, необходимо, чтобы работала следующая схема: должен быть зафиксирован вредоносный раздражитель и сформирована реакция на него. Общепризнанный факт, что к 8–10 неделям развития у внутриутробного человека 12 уже есть все необходимые нервные структуры для такой реакции.

Спор вокруг фетального восприятия боли заключается не в том, испытывает ли эмбрион боль в первом триместре жизни, а в том, как он ее испытывает: то есть испытывает ли он боль так же, как новорожденный или взрослый человек. В двух обзорных статьях (одна опубликована Королевским колледжем акушерства и гинекологии, другая — в Журнале Американской медицинской ассоциации), а также в заявлении Американского колледжа акушерства и гинекологии декларируется, что в то время как развитие начальных структур мозга уже достаточно для ноцицепции (распознавания болевого воздействия и физиологической реакции на него), оно не достаточно для того, чтобы сознательно испытывать боль, то, что называется «страдание», так как для этого требуется развитие связей в коре головного мозга, происходящее позже.

Тем не менее огромное количество научных исследований опровергают утверждение, что для переживания страдания обязательно необходимо развитие коры головного мозга.

1. Кора головного мозга является уникальной структурой лишь у млекопитающих, однако у животных, не имеющих подобного отдела мозга (рыб, амфибий, рептилий и птиц), всё же наблюдается сознание и способность страдать.

2. Эксперименты показывают, что животные с полностью удаленной корой головного мозга продолжают активно реагировать на болевые воздействия. Так же и дети, родившиеся без коры головного мозга (пациенты с лиссэнцефалией), способны к сознательным реакциям, включающим способность улыбаться, различать знакомых/незнакомых людей и ситуации, иметь предпочтения в музыке и разнообразное реагирование на боль. Это свидетельствует о том, что вышеупомянутые долговременные связи, которые возникают в коре головного мозга после 22 недель (и отсутствующие у этих больных), не являются обязательными для психологического ощущения страдания.

3. Наблюдения, описанные выше, совпадают с тем, что известно о проявлении сознания и эмоций в мозге. Последние обзорные исследования показывают, что эмоциональные реакции (включая страдание) «возникают на всех уровнях нервной системы» и что сознание сохраняется даже при отсутствии «обширных частей коры головного мозга».

4. Области коры головного мозга, соотносимые с восприятием боли (дорсо-латеральная префронтальная кора и передняя поясная кора), продолжают развиваться в течение десятилетий после рождения, достигая полной зрелости одними из последних. Тем не менее наше восприятие боли остается примерно таким же и в детстве, и во взрослом возрасте, отчетливо свидетельствуя, что зрелость коры головного мозга не является обязательной для ощущения человеком боли и страдания.

5. Наконец, эксперименты над взрослыми людьми ясно опровергли опубликованные Журналом Американской медицинской ассоциации (ACOG), Американским и Королевским колледжами акушерства и гинекологии (JAMA & RCOG) утверждения, что для ощущения страдания необходима деятельность коры головного мозга. Абляция или стимуляция коры не влияет на восприятие боли, в то время как абляция нижних отделов мозга, включая таламус,

оказывает явное влияние. Это означает, что сознательное восприятие боли (страдания) в основном локализуется в области таламуса, а церебрально-таламические отделы формируются на 12–18 неделях после зачатия.

Что мы знаем о фетальной боли

То, что мы непосредственно наблюдаем, изучая фетальную боль, является однозначным. Плоды в возрасте 20 недель демонстрируют рост уровня гормонов стресса, реагируя на боль, который может быть остановлен применением соответствующей анестезии. Множество исследований четко показало, что «человеческий плод с 18–20‐й недели демонстрирует гипофизарно-надпочечниковую, симпато‐адре­налиновую и сосудистую стрессовую реакцию

на физическое воздействие».

Плоды, родившиеся недоношенными (на таком раннем сроке, как 23 недели), также демонстрируют четкие поведенческие реакции на боль. Поразительно то, что чем раньше

дети появляются на свет, тем сильнее их реакция на боль. Эти и многие другие наблюдения за фетальным поведением и физиологией привели профессиональных анестезиологов

к общему согласию об обязательном использовании лекарственных препаратов для облегчения боли при фетальной хирургии.

Исключения для ограничения срока проведения искусственного аборта 12 неделями в России

На сегодняшний день российские законы разрешают производить аборт на протяжении всего срока беременности при наличии одного из примерно 130 медицинских показаний, включая большой спектр аномалий развития плода.

Примечательно, что многие из этих патологий могут быть выявлены только на поздних сроках беременности, то есть когда плод уже вполне способен ощущать боль. Например,

аборт на любом сроке беременности разрешен при наличии у плода врожденных пороков развития скелета или мочевыделительной системы (МКБ-10, категории Q64 и Q78) .

Многие из них обнаруживаются лишь на позднем сроке, и ни один из них не влияет на фетальное восприятие боли.

Наш собственный опыт. Почему фетальная боль имеет значение

На личном и общественном уровнях мы должны совершить выбор, определяющий наше отношение к фетальной боли. И этот выбор касается не только плода, испытывающего боль, он во многом определяет то, каким обществом мы хотим быть.

Причинение боли любому живому существу, способному ее испытывать, — это жестокость. А игнорирование по любой причине боли, которую испытывает другой человек, — это бесчеловечность. Большинство современных обществ приняли законы против жестокости, независимо от того, какая именно причиняется боль. Нам не нужно знать, имеет ли плод саморефлексию или самосознание, чтобы обеспечить ему хотя бы такое же отношение, как к другим видам животного мира, способным испытывать боль. Мы просто должны решить: игнорировать боль плода или нет?

С точки зрения нейробиологии не ясно, какие именно «психологические аспекты» зрелого восприятия боли появляются в конкретной точке пренатального или постнатального развития человека. Для меня невозможно узнать, испытывает ли другой взрослый, подросток или плод боль именно в той же мере, в которой ее испытываю я. Тем не менее это абсолютно неоспоримый факт, что эмбрион отвечает на болевой раздражитель, а значит, в какой-то мере испытывает боль уже начиная с 8 недель развития.

Если живое существо может испытывать боль, то сострадание требует от нас избегать жестокости. И большинству людей покажется варварством причинять бессмысленную боль любому живому существу даже с самой примитивной нервной системой. Мы не одобряем, когда кто-то отрывает лапы птице или плавники рыбе, потому что не равнодушны к страданиям, которые это вызовет, несмотря на то, что у этих животных нет коры головного мозга, наличие которой некоторые исследователи считают необходимым для того, чтобы плод человека испытывал сознательные страдания. Когда речь идет об абортах, мы миримся с не меньшей жестокостью. Принимая во внимание, что плоды, являются представителями человеческого рода — такими же человеческими существами, как и мы, они заслуживают гораздо большего уважения, чем прочие живые существа. Они заслуживают презумпции в отношении их восприятия боли и защиты от жестокости на законодательном уровне.

Источник: доклад на научном симпозиуме в Москве «Современные представления науки о начале человеческой жизни», 2015.

pronatalism.ru