ПТСР у ветеранов локальных войн

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЕВЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙН
К. Е. Крылов, В. М. Лыткин, В. К. Шамрей, А. А. Фокин

Актуальность изучения психических нарушений в условиях войн, катастроф, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, обладающих выраженным психотравмирующим воздействием, определяется отчетливой тенденцией к росту их частоты и тяжести негативных последствий для здоровья большого количества людей (И. М. Чиж, 1995, Ю. А. Александровский, 1997). Важным аспектом этой проблемы является исследование психических расстройств отдаленного периода, и, в частности, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), основные критерии и клинические особенности изучаются на протяжении последних двадцати лет. Особое место в этом направлении занимают работы, посвященные изучению боевых ПТСР, клиническая трактовка которых и вопросы этиологии и патогенеза представляются весьма дискутабельными. Диагностический диапазон боевых ПТСР варьирует от признания их в качестве наиболее распространенной формы психических расстройств у комбатантов (Т. А. Mellman, 1992) до оценки их в качестве чисто психологических нарушений (D. A. Bille, 1993).
По нашему мнению диагностика боевых ПТСР у отечественных комбатантов должна учитывать следующие моменты: наличие и степень выраженности основных групп категориальных признаков ПТСР, изложенных в МКБ –10, степень индивидуальной социально-психологической адаптации комбатанта, особенности клинической динамики и длительность проявления ведущих категориальных признаков ПТСР. Феноменологические проявления ПТСР могут расцениваться как своеобразные «аналоги симптомов» у психически здоровых лиц (и тогда речь идет о т. н. «комбатантной акцентуации»), так и как психопатологические симптомы, отражающие клинический уровень расстройств. В этом случае речь может идти о психопатизации личности, невротических состояниях (с чертами «комбатантной» специфичности), интоксикационной патологии или трансформации ПТСР в неспецифические полинозологические формы. Доклинический уровень проявления ПТСР может рассматриваться как «фон», «почва» для развития, преимущественно, психогенных расстройств и наркологической патологии.
Целью настоящей работы было изучение клинико-психопатологических особенностей ПТСР у военнослужащих срочной службы, участвовавших в боевых действиях и разработка методов их психотерапевтической коррекции. В задачи входило выделение ведущих этиопатогенетических факторов, влияющих на формирование ПТСР, описание клинических особенностей ПТСР в зависимости от типологических особенностей личности, изучение косвенных показателей психической работоспособности у военнослужащих срочной службы с ПТСР и разработка дифференцированных подходов психотерапевтической коррекции.
В процессе скринингового отбора была выделена группа пациентов с клиническими проявлениями ПТСР в количестве 127 человек, принимавших непосредственное участие в боевых действиях на Северном Кавказе в период с 1994 по 1996 годы. Средний возраст обследованных 20.1±0.3 лет, 16.5% обследованных имели срок службы менее 6 месяцев, 83.5% — более 6 месяцев, время пребывания в боевых действиях до 3 месяцев отмечалось в 29.9% наблюдений, до 6 месяцев – 61.4%, до 9 месяцев – в 8.6%. Комплексное психического состояния комбатантов осуществлялось ведущим клинико-психопатологическим, экспериментально-психологическими и психофизиологическими методами с последующей статистической обработкой материала с использованием пакета прикладных программ »Statgrafics». В соответствии с МКБ – 10 в структуре ПТСР нами выделялись следующие категориальные группы: I — наличие экстраординарной психотравмы, II — «репереживания», III — «избегание», IV — «психогенная амнезия», V — «повышенная возбудимость».
В связи с тем, что этиология ПТСР носит полифакторный характер, нами были условно выделены несколько групп этиологических факторов, при ведущей роли экстраординарной травмы (боевые действия). С учетом того, что к этиологическим факторам ПТСР относят не только жизненно опасные стрессоры (а также и их интенсивность, социальную ситуацию и окружение, в котором они действуют), но и биологическую предрасположенность, индивидуально-личностные особенности характера, влияющие как на ближайший исход реакций боевого стресса, так и на течение заболевания и следовых состояний от комбатантной акцентуации вплоть до психопатизации, а также и на прогноз социального благополучия данной личности. Все многообразие этиопатогенетических факторов мы объединили в несколько групп: «биологические», «социальные», «психологические» и специфические» (военно-профессиональные).
К факторам «биологической» природы, нами были отнесены: возраст, пол, наследственная отягощенность психическими заболеваниями, наличие в анамнезе нейроинфекций, частых простудных заболеваний, предморбидное предрасположение к выраженным вегетативным реакциям на стресс, физическое истощение и т. д.
К «социальным» факторам были отнесены не только условия и характер воспитания, преморбидная отягощенность психотравмами, уровень образования, семейное положение, место жительства, но и объем, формы и своевременность оказания социальной помощи и поддержки комбатантам.
К «психологическим» факторам относились индивидуально-личностные преморбидные особенности личности комбатантов.
Факторы, характеризующие военно-профессиональные аспекты, были отнесены к «специфическим»: наличие или отсутствие навыков военного дела, а именно сроки от призыва на военную службу до участия в боевых действиях, а также время пребывания в боевых действиях.
Анализ «биологических» факторов выявил преобладание среди обследованых лиц с отягощенной наследственностью (64.4%) и с наличием в анамнезе соматических заболеваний (58.3%).
При анализе социальных факторов отмечается относительно большое число лиц, воспитывавшихся в неполной семье (24.4%), воспитывавшихся в условиях гиперопеки 12.6%, гипоопеки – 41.0%, отчетливо преобладали лица со средним образованием (85.5%), не женатые и городские жители (63.8%).
Характеризуя «военно-профессиональные» факторы, необходимо отметить, что несмотря на значительное преобладание военнослужащих со сроком службы (до начала боевых действий) более 6 месяцев (83.5%), количество лиц со сроком менее 6 месяцев составило существенную часть (16.5%). Важно подчеркнуть, что из этих лиц основную массу (9.8%) составили лица со сроком службы менее 3 месяцев. Длительность пребывания в районе боевых действий до 6 месяцев составила 61.4%, однако существенным является и показатель пребывания до 3 месяцев (29.9%).
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при анализе «психологических» факторов выявлено наличие в 93.7% обследованных акцентуированных личностей, в 3.9% — гармоничных и в 2.3% дисгармоничных.
Клинические особенности ПТСР в зависимости от «биологических» этиопатогенетических факторов проявляются в том, что у военнослужащих с наследственной отягощенностью выраженность всех диагностических критериев была значительно выше. При этом, статистически значимые отличия отмечены по II (р<0.01) и III (р<0.05) критериям. В основном это выражалось в навязчивых воспоминаниях боевых действий с явлениями реминисценций, с «оживлением» стрессовых ситуаций, связанных с алкоголизмом отца, нарушением сна в форме кошмарных сновидений и частых пробуждений, а также в отчетливом стремлении к «избеганию» обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
При анализе особенностей ПТСР у лиц с наличием заболеваний в анамнезе (из которых частыми простудными заболеваниями – 59.5%, с перенесенной корью – 13.5%, с ветряной оспой – 20.3%, вирусным гепатитом – 6.6%, инфекционным паротитом – 2.7%, воспалением легких – 8.1%, дизентерией – 2.7%), и у лиц без отягощенного анамнеза отчетливых различий как в выраженности критериальных групп, так и в их «специфическом» оформлении не выявлено.
Клинические особенности ПТСР в зависимости от «социальных» этиопатогенетических факторов проявляются в том, что у военнослужащих, воспитывавшихся в полной семье, выраженность всех диагностических критериев была незначительно выше, чем у военнослужащих воспитывавшихся в неполной семье, однако отчетливых различий как в выраженности критериальных групп, так и в их «специфическом» оформлении не выявлено.
У военнослужащих, воспитывавшихся в условиях гиперопеки, выраженность признаков по всем диагностическим критериям была значительно выше, особенно в V, чем воспитывавшихся в гипоопеке, и менее, чем у военнослужащих воспитывавшихся в нормальных условиях. При этом, статистически достоверные различия отмечены по III (р<0.05) и V (р<0.01) критериям. В основном, это выражалось в стойких симптомах психологической возбудимости: повышенной раздражительности, вспышками гнева и страха одновременно, затруднения концентрации внимания, затруднением в засыпании, и стремлением к «избеганию» обстоятельств ассоциирующихся с психотравмой.
При анализе особенностей ПТСР у лиц со средним образованием и у лиц с неполным среднем, и незаконченным высшим образованием отчетливых различий как в выраженности критериальных групп, так и в их «специфическом» оформлении не выявлено.
У женатых военнослужащих выраженность в V критерии была выше чем у неженатых. При этом статистически достоверные отличия отмечены в V критерии на уровне значимости р<0.05. В основном это выражалось в стойких симптомах психологической чувствительности: затруднения концентрации внимания, повышенной раздражительности, «наплывами» страха, затруднениям в засыпании.
При анализе особенностей ПТСР у военнослужащих, проживающих в городской местности выраженность в критериальных группах была выше во II критерии («избегание») и незначительно выше или равна в других критериях. При этом, статистически достоверные отличия отмечены во II критерии (р<0.05). что в основном выражалось в отчетливом стремлении к фактическому избеганию обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
Клинические особенности ПТСР в зависимости от военно-профессиональных этиопатогенетических факторов проявлялись в том, что у военнослужащих со сроками службы до 6 месяцев до начала боевых действий выраженность всех диагностических критериев была значительно выше по сравнению с военнослужащими прослужившими более 6 месяцев до начала боевых действий. При этом статистически достоверные различия отмечены по II (р<0.01) и V (р<0.05) критериям. В основном это выражалось в навязчивых воспоминаниях боевых действий с явлениями реминисценций, нарушением сна в виде затруднения засыпания, кошмарных сновидений и частых пробуждений, и в стойких симптомах психологической возбудимости: повышенной раздражительности, вспышками гнева и страха одновременно, затруднения концентрации внимания, затруднением в засыпании, явлениями дереализации и деперсонализации.
При анализе особенностей ПТСР, у военнослужащих пребывающих в боевых действиях до 6 месяцев, выраженность всех диагностических критериев была выше, чем у военнослужащих со сроком пребывания до 3 месяцев, и незначительно выше, чем у военнослужащих со сроком пребывания до 9 месяцев. При этом, статистически достоверные отличия отмечены по II (р<0.05) и III (р<0.05) критериям. В основном это выражалось в стойких воспоминаниях боевых действий со стремлением к «избеганию» обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором, с расстройством функции «сна – бодрствования», и частых пробуждений, а также в повышении чувства тревожности.
Клинические особенности ПТСР в зависимости от психологических этиопатогенетических факторов проявляются в следующем. Выраженность проявлений ПТСР значительно выше у акцентуированных личностей, чем у лиц с дисгармоничным и гармоничным преморбидом. При этом, по всем диагностическим группам отмечались статистически достоверные отличия (р<0.01), что указывает на ведущую роль личностно-индивидуальных черт преморбида в формировании клинической картины ПТСР.
Вторая критериальная группа («репереживания») наиболее представлена была у лиц с астеническим типом акцентуации и шизоидным, а наименее у неустойчивых личностей. При этом, статистически достоверные отличия (р<0.05) имели место между астеническим типом акцентуации и гипертимным, эпилептоидным, истероидным и неустойчивым, а у гипертимного, эпилептоидного и истероидного типа с шизоидным, неустойчивым.
Третья критериальная группа («избегание») наиболее представлена у лиц с астеническим типом акцентуации, гипертимным и шизоидным, а наименее представлена у неустойчивых личностей. При этом, статистически достоверные отличия (р<0.05) имели место между астеническим типом акцентуации, гипертимным, шизоидным и истероидным.
По четвертой критериальной группе («психогенная амнезия») наиболее представленными были лица с астеническим типом акцентуации и гипертимным, а наименее у неустойчивых личностей. При этом, статистически достоверные отличия (р<0.05) имели место между астеническим типом акцентуации, эпилептоидным и неустойчивым.
По пятой критериальной группе («психологическая чувствительность или возбудимость») наиболее представленными были лица с астеническим типом акцентуации, с гипертимным и эпилептоидным, а наименее представлена у неустойчивых личностей. При этом статистически достоверные отличия (р<0.05) имели место между астеническим типом акцентуации, истероидным и неустойчивым.
В целом, ПТСР у лиц с астеническим типом акцентуации характеризовалось выраженными показателями во всех диагностических критериальных группах, но наибольшие показатели были во втором критерии («репереживания») и в пятом критерии («психологическая чувствительность или возбудимость»).
ПТСР у лиц с гипертимным типом акцентуации характера характеризовалось неравномерностью выраженности диагностических критериев, с наибольшей выраженностью в пятом критерии («психологическая чувствительность или возбудимость») и наименее во втором критерии («репереживания»).
ПТСР у лиц с эпилептоидным типом акцентуации характеризовалось неравномерностью выраженности диагностических критериев ПТСР и наиболее было выражено в пятом критерии («психологическая чувствительность или возбудимость») и наименее в третьем критерии («избегание»).
В целом, ПТСР у лиц с шизоидным типом акцентуации характера характеризовалось выраженными показателями во всех диагностических критериальных группах, но наибольшие показатели были в третьем критерии («избегание»), а наименее в четвертом критерии («психогенная амнезия»).
ПТСР у лиц с истероидным типом акцентуации характеризовалось неравномерностью выраженности диагностических критериев ПТСР и наиболее было выражено в третьем критерии («избегание») и наименее в пятом критерии («психологическая чувствительность или возбудимость»).
ПТСР у лиц с эпилептоидным типом акцентуации характеризовалось неравномерностью и меньшей выраженностью диагностических критериев ПТСР и наиболее было выражено в пятом критерии («психологическая чувствительность или возбудимость») и наименее в третьем критерии («избегание»).
Таким образом, клинические проявления ПТСР у ветеранов локальных войн определяются, по нашему мнению, как особенностями «экстраординарной психотравмы», так и влиянием других этиопатогенетических факторов, основными из которых являются «биологические», «социальные», «психологические» и специфические» (военно-профессиональные). Индивидуальное своеобразие ПТСР, в основном, зависит от преморбидно-личностных особенностей комбатантов.
Наиболее выраженные ПТСР встречаются у военнослужащих срочной службы с астено-невротическим, шизоидным и эпилептоидным типом акцентуации, а наименее выраженные – у лиц с неустойчивым типом акцентуации. Это необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у ветеранов локальных конфликтов.